,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,铜绿假单胞菌诊治专家共识,铜绿假单胞菌诊治专家共识,1,铜绿假单胞菌诊治专家共识,铜绿假单胞菌诊治专家共识,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,一、,铜绿假单胞菌（PA）的微生物学特点,二、,流行病学,流行状况,耐药机制,PA感染的危险因素,三、诊断,PA感染的临床表现,如何区别定植与感染,PA下呼吸道感染的治疗原则,四、治疗,具有抗PA活性的抗菌药物,抗菌药物的合理使用,综合治疗,五、MDR-PA播散的控制措施,内容概要,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识一、铜绿假单胞菌（PA,长期使用抗生素,人体正常菌群之一,铜绿假单胞菌（,PA,）,在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植,下列情况易发生感染：,老年,免疫缺陷,幼龄,肿瘤,体质衰弱,烧伤,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,长期使用抗生素人体正常菌群之一 铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,铜绿假单胞菌（,PA,）,下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位,MDR-PA,引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难,铜绿假单胞菌（,PA,）,医院获得性感染重要的条件致病菌,易定植、易变异、多耐药,非发酵菌,G,-,杆菌,非发酵菌,G,-,杆菌,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,流行病学,流行状况,1.,院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加,2.PA,的耐药率居高不下,PA,导致的,CAP,非常少见,CAP中PA的分离率约占,1.0%,左右（中国）,但病死率高达,61.1%,（一项来自涉及三万多例患者的荟萃分析）,有结构性肺病变的患者是PA感染的高发人群,（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）,流行病学 流行状况,流行病学,关于,MDR,、,XDR,、,PDR,MDR,：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药；,XDR,：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药物敏感（通常指黏菌素和替加环素）；,PDR,：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类抗菌药物均耐药的菌株。,PA,是临床最常见的,MDR,和,PDR,致病菌之一,流行病学关于MDR、XDR、PDR PA是临床最常见的M,PA,的耐药机制,产生灭活酶,-,内酰胺酶（,AmpC,、,ESBL,、,MBL,等）,氨基糖苷类修饰酶,氯霉素乙酰转移酶,主动外排系统过渡表达,膜通透性下降,膜孔蛋白丢失或表达下降,拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）,靶位改变,16s,核糖体,RNA,甲基酶（氨基糖苷类）,细菌生物被膜形成,其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因,PA的耐药机制产生灭活酶 -内酰胺酶（AmpC,PA,所致下呼吸道感染的诊断,呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题,如何区分,自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集的标本及,BALF,等）分离到的PA是,定植菌还是感染菌,PA所致下呼吸道感染的诊断呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题,PA,所致下呼吸道感染的诊断,PA,感染的危险因素,皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气等；,免疫功能低下，如粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗、,AIDS,等；,慢性结构性肺病，如支扩、,COPD,、肺囊性纤维化；,长期住院，尤其是,ICU,；,长期使用三代头孢、碳青霉烯类等抗生素，致菌群失调。,PA所致下呼吸道感染的诊断PA感染的危险因素,PA,感染的临床表现及分型,临床表现：,发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠、呼吸困难等,影像学无特异性,HAP,患者，尤其是,VAP,患者,PA,是最常见的致病菌之一,PA,下呼吸道感染类型：,慢性气道疾病合并,PA,感染；,吸入性肺炎（,CAP,或,HAP,）；,血源性,PA,肺炎。,PA感染的临床表现及分型临床表现：PA下呼吸道感染类型：,PA,下呼吸道感染的治疗,一旦决定针对,PA,进行治疗后，应在,72,小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。,治疗原则：,选择有抗,PA,活性的抗菌药物 通常需联合治疗；,根据,PK/PD,理论选择正确的给药剂量和用药方式；,充分的疗程；,消除危险因素；,重视抗感染外的综合治疗。,PA下呼吸道感染的治疗 一旦决定针对PA进行治疗后，,PA,下呼吸道感染的治疗,（一）青霉素类及其与,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,替卡西林、哌拉西林,/,他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等,（,2012,年,CHINET,细菌耐药性检测结果示：,PA,对哌拉西林,/,他唑巴坦的敏感度为,68.4%,；在,HAP,中,PA,对哌拉西林,/,他唑巴坦的敏感度仍可达,78%,，是治疗PA感染的基础用药之一。）,（二）头孢菌素类,及其与,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂,品 名,头孢他啶,头孢吡肟,头孢哌酮舒巴坦,头孢哌酮,敏感度（,%,）,74.0,71.7,62.5,49.6,PA下呼吸道感染的治疗（一）青霉素类及其与-内酰胺酶抑制,PA,下呼吸道感染的治疗,（三）碳青霉烯类,品名,美罗培南,亚胺培南,敏感度（,%,）,67.7,66.6,注：,在教学医院,HAP,患者痰中分离到的,PA,对这两种药物的敏感度只有,30%,左右。,厄他培南对,PA,无抗菌活性,我国,HAP,临床调查结果显示，,PA,对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别高达,70.7%,和,48.8%,，远高于,CHINET,监测中各种标本分离菌中,PA,对碳青霉烯类的耐药率。,PA下呼吸道感染的治疗（三）碳青霉烯类品名美罗培南亚胺培南敏,PA,下呼吸道感染的治疗,（四）噻肟单酰胺菌素类,氨曲南 PA对其敏感度为,49.9%,；,可试用于,对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的,G,-,菌感染者;,一般不单独用于抗,PA,感染，需联合，发挥协同作用。,（五）喹诺酮类,品名,环丙沙星,左氧氟沙星,敏感度（,%,）,75.2,72.5,PA下呼吸道感染的治疗（四）噻肟单酰胺菌素类品名环丙沙星左,PA,下呼吸道感染的治疗,注：1.环丙沙星的抗PA活性更强；,2,.,左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高；,3.左氧氟沙星通常不用于,PA,的肺外感染；,4,.,该类药物为浓度依赖性，给药方法：,品名,左氧氟沙星,环丙沙星,给药方法,0.5g0.75g/,次，,ivgtt,，,qd,（欧美指南建议最大可用至,0.5g/,次，,ivgtt,，,q12h,）,0.4g,，,ivgtt,，,q128h,PA下呼吸道感染的治疗 注：1.环丙沙星的抗PA活性更强；,PA,下呼吸道感染的治疗,（六）氨基糖苷类,阿米卡星（,82.3%,）、庆大霉素（,71.3%,）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；,通常不单独应用于肺部感染；,浓度依赖性，推荐日剂量单次给药；,建议疗程通常不超过,1,周。,我国,欧洲,ATS,阿米卡星推荐剂量,15mgkg,-1,d,-1,，,ivgtt,qd,1520mgkg,-1,d,-1,，,ivgtt,qd,20mgkg,-1,d,-1,，,ivgtt,qd,PA下呼吸道感染的治疗 （六）氨基糖苷类我国欧洲ATS阿米,PA,下呼吸道感染的治疗,（七）多黏菌素,多黏菌素,B,（敏感度,99,%）、多黏菌素E,应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染,肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整,异质性耐药，常需联合其他抗菌药物,异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚群甚至出现高水平耐药,，这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失效。,PA下呼吸道感染的治疗 （七）多黏菌素,PA,下呼吸道感染的治疗,（八）磷霉素,PA对磷霉素的敏感度为53.6%,一般不单独应用,作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。,说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料，PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的耐药性要更高；多数抗菌药物(如-内酰胺类、氟喹诺酮类)的建议疗程为1014d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。,PA下呼吸道感染的治疗 （八）磷霉素,PA,下呼吸道感染的治疗,抗菌药物的合理使用,对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗,对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗,（协同、降低病死率）,联合用药,(,主要用于,MDR-PA,下呼吸道感染患者,),包括：,抗PA-内酰胺类+氨基糖苷类,抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类,抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类,双-内酰胺类,（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）,PA下呼吸道感染的治疗 抗菌药物的合理使用 抗PA-内,PA,下呼吸道感染的治疗,说明：,对碳青霉烯类耐药尤其是,PDR-PA,肺部感染，推荐在上述联合的基础上加多黏菌素（国外）。,抗,PA,有效药物联合,14,、,15,元环大环内酯类药物对,PA,生物被膜相关感染有协同作用。,磷霉素与抗,PA,有效药物联合，对,PA,感染有协同或相加作用。,时间差治疗学（,1h,）方案,减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性,PA下呼吸道感染的治疗 说明：时间差治疗学（1h）方案 减,PA,下呼吸道感染的治疗,据,PK/PD,理论确定给药方法：,青霉素类及头孢菌素类（及其,酶抑制剂复合制剂,）,时间依赖性,3,4,次,/,日,碳青霉烯类,时间依赖性（较长,PAE,）,3,4,次,/,日,缓慢持续静脉输注,2,3h,（严重感染）,PA下呼吸道感染的治疗 据PK/PD理论确定给药方法：,PA,下呼吸道感染的治疗,氨基糖苷类药物,1,次,/,日,副作用为时间依赖,耳、肾对其摄取具有“饱和”现象,首次接触效应,药效为浓度依赖,PA下呼吸道感染的治疗 氨基糖苷类药物 1次/日副作,PA,下呼吸道感染的治疗,氟喹诺酮类药物,左氧氟沙星,t,1/2,较长,1,次,/,日,药效为浓度依赖,副作用为浓度依赖,环丙沙星,t,1/2,较短,ADR 2,3,次,/,日,PA下呼吸道感染的治疗 氟喹诺酮类药物左氧氟沙星,PA,下呼吸道感染的治疗,多黏菌素,浓度依赖性,3,4,次,/,日,磷霉素,时间依赖性,3,4,次,/,日,PA下呼吸道感染的治疗 多黏菌素浓度依赖性,PA,下呼吸道感染的治疗,局部抗菌药物的雾化治疗,氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类,有结构性肺病变的,PA,感染,建议在全身应用的基础上应用,/,静脉治疗的补充,一般不建议,-,内酰胺类抗生素雾化吸入,雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批准,PA下呼吸道感染的治疗,PA,下呼吸道感染的治疗,疗 程,如分离菌为,MDR-PA,/,PDR-PA,或为重症,PA-HAP,，推荐疗程,10,14d,治疗的目标应是临床表现好转,而不应将,PA,的清除作为停用抗菌药物的指征,对,PA,感染的诊断不确定且症状在,3,d,内稳定者，推荐疗程,8d,欧美指南中通常推荐,2,周疗程,特殊情况下可适当延长疗程,PA下呼吸道感染的治疗,PA,下呼吸道感染的治疗,综合治疗,气道分泌物的引流和廓清,免疫治疗,营养支持,抑制细菌生物被膜的形成（慢性,PA,感染）,大环内酯类如红霉素、克拉霉素、,阿奇霉素,、罗红霉素；,氟喹诺酮类也有类似的抑制,PA,生物被膜形成的作用。,PA下呼吸道感染的治疗,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,MDR-PA,播散的控制措施,注意：如果仅仅是呼吸道分泌物,PA,分离培养阳性而没有临床症状和影像学依据，可以暂时不需要抗感染治疗。,铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 MDR-PA播,4.最重要的就是不要去看