单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性冠状动脉综合征,定 义,急性冠状动脉（冠脉）综合征（,ACS,）,是指一组心血管急危重症,主要是病变的冠脉发生急剧变化，包括冠脉内粥样斑块破裂或表面破损，继而出血和血栓形成，加之冠脉痉挛，引发冠脉不完全或完全闭塞，导致冠脉血流突然减少甚或中断,心电图改变包括,ST,段抬高、,ST,段下移和无诊断意义的,ST,段及,T,波变化异常,定 义,临床上，,ACS,包括：,不稳定型心绞痛（,unstable angina pectoris,，,UAP,）,非,ST,段抬高型,AMI,ST,段抬高型,AMI,心脏性猝死,机 制,ACS,发病机制的关键在于粥样斑块稳定及破裂与否,尽管病变冠脉粥样斑块所致狭窄较小，但破裂后一旦形成大血栓，即小斑块大血栓，最易引发,ACS,机 制,ST,段抬高与非,ST,段抬高型,ACS,发病机制有所差异,在,ST,段抬高型,ACS,，形成以纤维蛋白为主的,红色血栓,，为完全闭塞性血栓，治疗应尽早充分溶栓,在非,ST,段抬高型,ACS,，形成以血小板为主的,白色血栓或血管痉挛,所形成暂时性的或微小血管的完全闭塞，治疗决策为抗栓而非溶栓,危险度分级,对于非,ST,段抬高型,ACS,，危险度分级如下：,高危者：,48,小时内反复发作静息性心绞痛，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间,20,分钟，发作时,ST,段改变,0.1 mV,，肌钙蛋白,T,或,I,升高,中危组：,1,个月内出现的静息性心绞痛，但,48,小时内无发作者，或梗死后心绞痛，胸痛持续时间,20,分钟，发作时,ST,段下移,0.1 mV,，肌钙蛋白,T,或,I,正常或轻度升高,低危组：初发、恶化劳力性心绞痛，胸痛持续时间,20,分钟，发作时,ST,段下移,0.1 mV,，肌钙蛋白,T,或,I,正常,当某,1,档组内各指标不一致时，应按危险度高的,1,组归类,如有陈旧性心肌梗死史，危险度应上调,1,级,危险度分级,此外，以下指标预测非,ST,段抬高型,AMI,或,UAP,继发心血管事件危险的价值亦高：,年龄,65,岁,至少并存,3,种或以上冠心病公认的危险因素,既往冠心病史,ST,段明显下移,近,24,小时内至少有,2,次心绞痛发作,近,1,周内有服用阿司匹林史,血清心肌标志物，尤其是肌钙蛋白,T,或,I,升高,血浆纤维蛋白原升高,血中超敏,C-,反应蛋白（,hs-CRP,）升高,危险度分级,对于,ST,段抬高型,AMI,，危险度分级如下：,如持续胸痛，或既往有,AMI,、冠脉介入治疗史者，血清心肌标志物（尤其是肌钙蛋白,T,或,I,）显著升高，广泛,ST,段抬高，伴有左室功能不全甚或心源性休克，或严重心律失常，均属高危组,否则，属中、低危组,Killip,分级（泵衰竭）,I,级：无明显心功能不全，无血流动力学改变，左室充盈压轻度增高或心搏量轻度减少，心排血量接近正常，病死率,0,5%,II,级：有左心衰竭的证据，呼吸困难、肺底湿啰音（小于两肺野的,50%,）及室性奔马律等，左室充盈压升高但,20 mmHg,，心排血量轻、中度降低，病死率,10,20%,III,级：急性肺水肿，明显呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，左室充盈压明显增高（,20 mmHg,），心排血量降低，周围血管阻力增高，血压正常或降低，病死率,35,40%,IV,级：心源性休克，尿少，四肢发冷，表情淡漠，左室充盈压降低，心排血量重度降低，血压低至休克水平，病死率,85,95%,治疗对策,ACS,患者的早期治疗，治疗总则包括：,减少梗死心肌的坏死面积,预防主要心脏性并发症的发生,防止心室颤动（,VF,）的发生，若有室颤，应尽早快速除颤,治疗对策,对于,UAP,或非,ST,段抬高型,AMI,，主张抗栓而非溶栓，抗凝和抗血小板治疗极为重要,对于,ST,段抬高型,AMI,，早期、充分、持续再灌注乃是治疗的核心，尽早开通闭塞的冠脉，挽救心肌和生命,对于心脏骤停者，立即开始心肺复苏,常规措施,绝对卧床休息,吸氧,心电、血压及血氧等监测,建立静脉通路,饮食和通便,禁食至胸痛消失，其后予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食,使用缓泻剂，以免用力排便导致心脏破裂或引起心律失常、心衰,若收缩压,90,100 mmHg,，舌下含服或气雾喷入硝酸甘油,立即行,12,导联心电图,若出现室颤，立即开始非同步除颤，随即开始心肺复苏,镇 痛,吗啡：,3,5 mg,静注，每,5,分钟可重复，总量不宜超过,15 mg,哌替啶：,50,100 mg,肌注或静注，每,4,小时可重复,副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制,若出现呼吸抑制，可每隔,3,分钟静注纳洛酮,0.4 mg,（最多,3,次）以拮抗之,再灌注治疗,溶栓治疗,静脉内溶栓,冠状动脉内溶栓,可选用以下药物：尿激酶（,UK,）、链激酶（,SK,）或重组链激酶（,rSK,）、重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）等,再灌注治疗,介入治疗,经皮腔内冠脉成形术（,PTCA,）,同时可施行冠脉支架术（,STENT,）,急诊冠脉旁路移植术（,CABG,）,硝酸酯类,硝酸甘油,AMI,患者只要无禁忌证通常使用静脉使用硝酸甘油,24,48,小时，然后改用口服硝酸酯类制剂,静脉泵注射：,10 g/min,开始，每,5,分钟增加,5 g/min,，增至症状控制、血压正常者收缩压降低,10 mmHg,或高血压患者收缩压降低,30 mmHg,，最大剂量可达,200 g/min,持续静脉使用硝酸甘油开始,24,小时一般不会产生耐药性，,24,小时后若疗效减弱或消失，可增加剂量,副反应：头痛、反射性心动过速和低血压等,禁忌证：,AMI,合并低血压（收缩压,90 mmgHg,）或心动过速（,HR,100,次,/,分）,下壁伴右室梗死时，即使无低血压也应慎用,硝酸异山梨酯注射液，,ISDN,异舒吉,单硝酸异山梨酯注射液，,ISMN,鲁南欣康,抗血小板聚集,阿司匹林（乙酰水杨酸）：最初,3,日每日,300 mg,，以后每日,50,100 mg,氯吡格雷（波立维）：,选择性抑制,ADP,与血小板结合及继发由,ADP,介导的糖蛋白复合物活化,初始剂量,300 mg,，维持剂量每次,75 mg,，口服，每日,1,次,血小板膜糖蛋白（,GP,）,IIb/IIIa,受体拮抗剂,如阿昔单抗、依替非巴肽、替罗非班等，有更强的抗血小板作用,出血倾向患者（特别是胃肠道和眼内出血）慎用,严重肝功能损害、活动性病理出血患者禁用,抗凝治疗,普通肝素：,先以,80 U/kg,的负荷量静注，继以,15,18 U/,（,kg,h,）的剂量维持；或皮下注射,5000,10000 U,，每,12,小时,1,次,每,6,小时监测,APTT,和调整用量，使,APTT,在正常对照,1.5,2.3,倍范围内,低分子量肝素钠：,无需实验室监侧,每次,120 IU/kg,，每,12,小时,1,次，腹壁皮下注射，最大剂量为,10000 IU/12h,至少用药,6,日，必要时还可延长,常见副作用：出血和肝素诱发的血小板减少症,如遇本品过量引起的出血，可用鱼精蛋白拮抗,他汀类调节血脂药物,此类药物能改善血管内皮功能，减少血小板血栓沉积，抑制炎症，稳定斑块,氟伐他汀（来适可）：每日,20,40 mg,，每晚顿服,辛伐他汀（舒降之）：初始剂量每日,10 mg,，每晚顿服，最大剂量每日,40 mg,阿托伐他汀（力普妥）：每日,10,80 mg,，每晚顿服,有肝病史或大量饮酒者，应注意不可解释的弥漫性肌痛、肌紧张,/,肌无力及肌酸磷酸激酶显著升高（肌溶解），严重肾衰者慎用,-,受体阻滞剂,该药物对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积有肯定的疗效,在无禁忌证的情况下，应及早常规应用,禁忌证：心率,60,次,/,分；动脉收缩压,100 mmHg,；中、重度左心衰竭，,Killip,分级在,III,级以上；,II,、,III,度房室传导阻滞或,PR,间期,0.24,秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。,病情危急时，如前壁,AMI,伴剧烈胸痛或高血压者，可静脉使用：,艾司洛尔：,0.05,0.2 mg/,（,kg,min,），静脉泵或静滴维持,美托洛尔：每次,5 mg,，缓慢静注，隔,5,分钟可再给,1,2,次，继以口服维持,口服剂量：,阿替洛尔：每次,6.25,50 mg,，口服，每日,2,次,美托洛尔（倍他乐克）：每次,12.5,50 mg,，口服，每日,2,3,次,用药需严密观察，使用剂量必须个体化,心肌营养治疗,葡萄糖,-,胰岛素,-,钾溶液（,GIK,）,ATP,和辅酶,A,维生素,C,1,，,6-,二磷酸果糖,控制危险因素,戒烟,控制体重至理想体重,坚持每天锻炼,进食低脂饮食,控制血压，使之低于,130,85 mmHg,糖尿病病人严格控制甘油三酯水平,控制胆固醇水平，使,LDL,100 mg,dl,，,HDL,40 mg,dl,