单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医内科学之,血 证,中医内科学之血 证,1,目的要求,1,、,了解概念、历史沿革及临床特征，饮食调护。,2,、熟悉血证的病因，熟悉血证的应急处理。,3,、掌握主要病机：,火热熏灼、迫血妄行和气虚,不摄、血溢脉外。,4,、掌握治疗原则：,治血、治火、治气。,5,、掌握各种血证,常见证型的辨证论治。,目的要求1、了解概念、历史沿革及临床特征，饮食调护。,2,一、概念,定义：,凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。,证候特征：,血证具有明确的证候特征,出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,一、概念定义：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后,3,二、历史沿革,内经,记载血溢，血泄、衄血、咳血、呕血、溺血，溲血，便血等病证。,金匮要略,：最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。,诸病源候论,血病诸候,将血证称为血病。,医学正传,血证,率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。,二、历史沿革内经记载血溢，血泄、衄血、咳血、呕血、溺血，,4,素问玄机原病式,热类,：热盛所致。,先醒斋医学广笔记,吐血,：治吐血三要法：“行血、补肝、降气”。,景岳全书,血证,：病机“火盛”及“气虚”两个方面。,血证论,：止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。,素问玄机原病式热类：热盛所致。,5,三、病因病机,1,、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2,、情志过极,肝郁化火犯肺胃,3,、饮食不节,湿热滋生,损脾伤气,灼伤脉络，,迫血妄行,4,、劳欲体虚,5,、久病之后,气虚,阴虚,阴精耗伤,正气亏损,瘀血阻络,气虚不摄，血溢脉外,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,出血,三、病因病机1、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热,6,各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为,火热熏灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外,两类。,景岳全书,血证,说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖,动者多由于火,，火盛则逼血妄行；,损者多由于气,，气伤则血无以存。”,各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行和,7,影响预后的因素,好,坏,病因,外感、新病,内伤、久病,出血量,少,多,兼症,无,发热、咳喘、脉数等,景岳全书血证,“,凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”,影响预后的因素 好坏病因外感、新病内伤、久病出血,8,四、诊断要点,（一）、诊断依据,1,、鼻衄,:,(1),血自鼻道外溢。,（,2,）非因外伤、倒经所致。,2,、齿衄,：,(1),自齿龈或齿缝外溢。,（,2,）且排除外伤所致者。,四、诊断要点,9,3,、咳血：,（,1,）血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、痰中带血。,（,2,）多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。,（,3,）胸部,X,线检查、支气管镜检、胸部,CT,等，有助于进一步明确咳血的病因。,3、咳血：,10,4,、吐血：,（,1,）血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。,（,2,）发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。,（,3,）有胃痛、胁痛、黄疸、等宿疾。,（,4,）实验室检查呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐造影、,B,超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。,4、吐血：,11,5,、便血,：,（,1,）大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。,（,2,）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。,（,3,）实验室检查如大便,OB,试验阳性。,5、便血：,12,6,、尿血：,（,1,）小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。,（,2,）实验室检查：小便在镜下可见红细胞。,6、尿血：,13,7,、紫斑：,（,1,）肌肤出现青紫斑点，小如针尖或融合成片，压之不褪色。,（,2,）紫斑好发于四肢，下肢为甚，常反复发作。,（,3,）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。,（,4,）小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。,（,5,）辅助检查：血常规、凝血功能检测、毛细血管脆性试验及骨髓细胞学检查。,7、紫斑：,14,（二）病证鉴别,1,、鼻,衄,（,1,）内科鼻,衄与外伤,鼻,衄,（,2,）内科鼻,衄与经行,鼻,衄,外伤,鼻,衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血,经行,鼻,衄：,倒经、逆经，,月经周期，经前或经期,（二）病证鉴别外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部,15,2,、,齿衄,齿衄,出自齿龈、齿缝,舌衄,出自舌面，舌面上针眼样出血点,2、齿衄,16,3,、咳血,咳血吐血,咯血与齿衄,3、咳血,17,4,、吐血,咳血,鼻腔出血,咽喉出血,4、吐血,18,5,、便血,痢疾,痔疾,5、便血,19,疼痛与否,疼痛 血淋,不痛 尿血,石淋,伴有尿血,6,、尿血,疼痛与否疼痛 血淋石淋伴有尿血6、尿血,20,7,、紫斑与出疹鉴别,紫斑,出疹,性状,紫斑呈点状或片状,疹如粟米状,是否高出皮肤,隐于皮肤之内,高出于皮肤,触压,触之不碍手,压之不腿色,触之碍手,压之腿色,7、紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否,21,紫斑与丹毒、温病发斑,丹毒,皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如,涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛。,温病发斑,发病急骤，常伴高热烦躁、头痛、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。,紫斑与丹毒、温病发斑丹毒 温病发斑,22,（三）主要类证的鉴别,1,、血热妄行：,2,、阴虚火旺：,3,、气虚不摄：,（三）主要类证的鉴别,23,五、辨证论治,五、辨证论治,24,（一）辨证要点,1,、辨病证的不同,2,、辨脏腑病变之异,3,、辨证候之虚实,原因 口中出,部位 尿道口,肛门,吐血,咳血,尿血,血淋,便血,痔疮,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血,在胃、肝,齿,衄 在胃、肾,尿血 在膀胱、肾、脾,实 初病 火热迫血,虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰,（一）辨证要点原因 口中出吐血尿血便血鼻衄,25,（二）治疗原则,原则有三：,治火、治气、治血,1,、,治火：,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火,2,、,治气：,实证当清气降气,虚证当补气益气,3,、,治血：,根据病因病机凉血止血,收敛止血,活血止血,（二）治疗原则原则有三：治火、治气、治血,26,（三）分型论治,鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫斑,（三）分型论治鼻衄,27,（一）,鼻衄,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,热邪犯肺证,鼻燥衄血,口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数,肺内积热,迫血妄行,清泄肺热，,凉血止血,桑菊饮,胃热炽盛证,血色鲜红,口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。,胃火上炎,迫血妄行,清胃泻火,凉血止血,玉女煎,肝火上炎证,鼻衄，时发时止,头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数,肝火上炎,迫血妄行,清肝泻火,凉血止血,龙胆泻肝汤,（,*,木通？！）,气血亏虚证,鼻衄，血色淡红,或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色恍白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。,气虚不摄,血溢脉外,补气摄血,归脾汤,（一）鼻衄辨证论治简表分类主症兼症 病机 治法 主方 热邪,28,（二）,齿衄,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,胃火炽盛证,齿衄血色鲜红,齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数,胃火上熏,灼伤脉络,清胃泻火,凉血止血,加味清胃散合泻心汤,阴虚火旺,齿衄，血色淡红,起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数,虚火上炎,损伤脉络,滋阴降火,凉血止血,六味地黄丸合茜根散,（二）齿衄辨证论治简表分类 主症 兼症 病机 治法 主方 胃,29,（三）,咳血,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,燥热伤肺,喉痒咳嗽，痰中带血,口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数,燥热犯肺,肺络受损,清热润肺,宁络止血,桑杏场,肝火犯肺,咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红,胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数,肝火上炎,损伤肺络,清肝泻肺,凉血止血,泻白散合黛蛤散,阴虚肺热,咳嗽痰少，痰中带血或反复咳血，血色鲜红,口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数,阴虚火旺,灼伤肺络,滋阴润肺,宁络止血,百合固金汤,（三）咳血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法,30,（四）,吐血,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,胃热壅盛,吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣,脘腹胀闷，甚则作痛，口臭，便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数,热伤胃络,清胃泻火化瘀止血,泻心汤合十灰散,肝火犯胃,吐血色红或紫黯,口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数,肝火横逆,灼伤胃络,泻肝清胃凉血止血,龙胆泻肝汤,或合用十灰散,气虚血溢,吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡,神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱,气不摄血,血溢胃内,健脾养心益气摄血,归脾汤,（四）吐血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法,31,（五）,便血,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,肠道湿热,便血鲜红,大便不畅或稀溏，口苦，舌苔黄腻，脉濡数。,湿热蕴,结，肠络受损,清热祛湿和营止血,赤小豆当归散合地榆散,脾胃虚寒,便血紫黯，甚则黑色,腹痛隐隐，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细,。,中焦虚寒，血溢肠胃,健脾温中,黄土汤,气虚不摄,便血色红或紫黯,食少体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。,中气亏虚，血溢肠胃,益气摄血,归脾汤,（五）便血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治,32,（六）,尿血,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,下焦热盛,小便黄赤，灼热带血，血色鲜红,心烦，面赤，口疮，口渴，舌红，脉数,热伤脉络,血渗膀胱,清热泻火,凉血止血,小蓟饮子,肾虚火旺,小便短赤带血,头晕耳鸣，神疲，红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数,虚火内,怾,灼伤脉络,滋阴降火凉血止血,知柏地黄丸,脾不统血,久病尿血,甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱,统血无力,血渗膀胱,补脾摄血,归脾汤,肾气不固,久病尿血，血色淡红,头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质谈，脉沉弱,肾虚不固,血溢膀胱,补益肾气固摄止血,无比山药丸,（六）尿血辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法,33,（七）,紫斑,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,血热妄行,皮肤出现青紫斑点或斑块,或伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血，或有发热，口渴，便秘，舌红，苔黄，脉弦数,热壅经络,迫血妄行,清热解毒,凉血止血,十灰散,阴虚火旺,皮肤出现青紫斑点或斑块，时发时止,常伴鼻衄、齿衄或月经过多鲜红，心烦，口渴，手足心热，或有潮热，盗汗，舌质红，苔少，脉细数,虚火伤络,血溢肌肤,滋阴降火,宁络止血,茜根散,气不摄血,反复发生肌衄，久病不愈,神疲乏力，头晕目眩，面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质淡，脉细弱,气不摄血,血溢肌肤,补气摄血,归脾汤,（七）紫斑辨证论治简表 分类 主症 兼症 病机 治法 主方,34,六、预防调护,1,、节饮食、慎起居、适劳逸。,2,、调情志。,3,、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。,4,、必要时手术。,六、预防调护1、节饮食、慎起居、适劳逸。,35,七、结语,1,、血证特点：血液不循常道，溢于体外。,2,、病证：,鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。,3,、基本病机：火热薰灼，气虚不