,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,唐学杰,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,唐学杰,2024/11/16,1,急诊胸痛的诊断与鉴别,大连医科大学附属第二医院,急诊医学教研室,唐学杰,唐学杰,胸痛的鉴别诊断,器官,/,系统,危重症诊断,急症诊断,非急症诊断,心脏血管,急性心肌梗死,急性冠脉综合征,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,冠状动脉痉挛,变异性心绞痛,心肌炎,心脏瓣膜病,主动脉瓣狭窄,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎,胸膜炎,肿瘤,消化道系统,食道损伤,食道撕裂,胆囊炎,胰腺炎,食道反流,消化性溃疡,胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损,肋骨骨折,关节炎,肿瘤,非特异性胸壁痛,神经系统,脊神经根受压,胸廓出口综合征,带状疱疹,其他,心理性过度通气,唐学杰,（一）,急性冠脉综合征,（二）,肺堵塞,（三）,主动脉夹层,（四）,自发性气胸,主要教学内容,唐学杰,病理生理,机制,急诊处理,临床特点,及危险分层,一、急性冠脉综合征,唐学杰,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞,血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,唐学杰,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,1,胸 痛,胸部不适,3,心电图,（,ECG,）,早期心肌标志物,CTNT,CTNI,CKMB,(H-FABP),BNP,超声心动图,2,神志变化,周围灌注状况,出汗情况,肺部啰音,颈静脉怒张,心音改变,唐学杰,2024/11/16,7,冠心病急性心肌梗死,一、诊断要点,1、有典型的临床病症；,2、有心电图的特异性改变及其动态演变；,3、有心肌酶学的异常改变；,4、冠脉造影,唐学杰,2024/11/16,8,唐学杰,2024/11/16,9,唐学杰,2024/11/16,10,唐学杰,2024/11/16,11,唐学杰,2024/11/16,12,唐学杰,2024/11/16,13,唐学杰,2024/11/16,14,二、鉴别诊断,1、心绞痛,2、夹层动脉瘤,3、心包炎,4、急腹症,5、肺堵塞,唐学杰,急 诊 处 理,再灌注,治疗,早期一,般治疗,院前,处理,挽救心肌,溶栓治疗,介入治疗,外科手术,急性冠脉综合征救治流程,唐学杰,（一）,病因,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,二、肺堵塞,唐学杰,常见病因,1,血栓,2,其他栓子,肺 栓 塞,常见诱因,1,血流淤滞,2,静脉管壁损伤,3,高凝状态,唐学杰,唐学杰,唐学杰,临床特点,临床病症,不能解释的呼吸困难,胸 痛,恐惧、烦躁、咳嗽,突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征,R,20,次,/min,HR100,次,/min,局部湿性啰音及哮鸣音,固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂,室上性心律紊乱心律失常,非特异性,容易误诊,唐学杰,诊断要点,1病症：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;,2体征：R、P、Bp，重者紫绀，P2，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;,3D-Dimer、血气;,4ECG：STQ。,唐学杰,5胸部X线、CTA、核磁,6肺扫描：灌注缺损、通气正常,7肺动脉造影,唐学杰,唐学杰,肺动脉造影,唐学杰,肺灌注显像,唐学杰,肺栓塞病理,唐学杰,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影,“金标准,临床表现,血浆D-二聚体,低于500g/L 那么排除诊断,肺栓塞诊断,唐学杰,可疑急性肺栓塞的诊断流程,影象学检查,血浆,D-,二聚体,临床表现,危险因素,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,诊断流程图,唐学杰,抢救原那么,1一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；,2抗凝；,3溶栓:14d以内；,4手术。,唐学杰,（一）,病因及病理分型,（二）,临床特点及诊断,（三）,急诊处理,三、主动脉夹层,唐学杰,主动脉壁炎症反响,高血压,动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉,中层退性变,病 因,主动脉,夹 层,唐学杰,2024/11/16,32,唐学杰,2024/11/16,本科教学-2021,33,唐学杰,病 理 分 型,Debakey,分型,1,型起源于升主动脉并累,及腹主动脉,型局限于升主动脉,型起源于胸部降主动脉,A,型未累及腹主动脉,B,型累及腹主动脉,Stanford,分型,2,A,型：无论夹层起源于哪一,部位累及升主动脉,B,型：夹层起源于胸降主动,脉且未累及升主动脉,唐学杰,体 征,2,20%,的患者可有周围动脉搏动消失,根据夹层位置及变化会出现不同体征,临床表现,1,多见于中老年患者,突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛,90%,有高血压病史,辅助检查,3,ECG,胸部,X,线平片,胸部,CT,扫描,主动脉,Doppler,主动脉,MRA,主动脉,DSA,临床特点及诊断,唐学杰,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,唐学杰,四、自发性气胸,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,唐学杰,概 述,无创伤或医源性损伤因素，,自行发生的气体进入胸膜腔,内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,唐学杰,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X,线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床,特 点,唐学杰,唐学杰,唐学杰,诊断要点,既往病史,临床表现,X,线,1,X,线胸片检查无明显病变,COPD,肺结核,哮喘等,3,发病时,X,线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法,气胸带,因病情危重不能立即行,X,线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度,胸闷、呼吸困难,患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱,叩诊,鼓音,，肝肺浊音界消失,听诊,呼吸音减弱，甚至消失,唐学杰,唐学杰,唐学杰,急 诊,处 理,胸腔排气,25%,1胸腔穿刺抽气,2胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理：,停止抽气,患者取半卧位,吸氧,应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,唐学杰,谢 谢,