,0,上消化道出血,疑难病例讨论,上消化道出血疑难病例讨论,1,基 本 资 料,姓 名,住 院 号,3944717,性别年龄,女,59,岁,民族婚姻,汉族,已婚,出 生 地,四川彭州,入院日期,2018-12-6,主 诉,因“胆囊癌术后,3+,年，复发伴肝转移半年，发热,10+,天，加重伴便血、呕血,1-,小时”入院,基 本 资 料 姓 名 性别年龄女 59岁,2,病 史 简 介,现病史：患者入院前,10+,天，出现无明显诱因反复发热、胆囊区疼痛，未行下一步诊治，,1-小时,前患者无明显诱因出现突发头晕，伴嘿甍，随即晕厥，持续约数分钟后自行转醒，醒后仍感头晕，伴呕吐，呕吐胃内容物,2,次，可见血性物质，约,300g,，后解鲜红色大便,1,次，约,100g,，随即家属送入我院，门诊以,“1,、,胆囊,癌术后复发伴肝转移；,2,、上消化道出血；,3,、胆道感染,”收入我科,。病员患病以来，精神差，未进食，小便少，大便如上述，体重未检测。,病 史 简 介现病史：患者入院前10+天，出现无明显诱因反复,3,病 史 简 介,既往史：平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详，否认过敏史、外伤史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认输血少，患者入院前,3+,年，患者因反复右上腹隐痛于都江堰人民医院就诊，考虑胆囊占位，于,2014.11.10,在全麻下行胆囊癌根治术、腹腔引流术，术后未行放化疗，定期复查未发现肿瘤复发及转移征象。半年期患者无明显诱因因感皮肤巩膜黄染、尿黄，于我院就诊，经检查考虑胆囊癌术后复发伴肝转移、梗阻性黄疸，于,2018-03-13,在DSA行PTCD,病 史 简 介既往史：平素健康状况一般，否认肝炎、结核等传染,4,病 史 简 介,查体：,T36.8,，,P108,次,/,分,R22,次,/,分，,Bp86/46mmHg,，神清，贫血貌，全身皮肤苍白。巩膜略黄。腹部外形正常，肋缘下可见一弧形手术瘢痕，右腋中线可见PTCD管固定，引流管内见胆汁样物质。腹部柔软，全上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，无腹部包块，肝胆胰脾未触及。无输尿管压痛点。肝浊音届存在，无移动性浊音。肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。,辅助检查：,入院心电图,示：窦性心动过速，中度ST-T压低。,病 史 简 介查体：T36.8，P108次/分,R22次/,5,入院诊断,1,、胆囊癌复发伴肝转移,2,、上消化道出血：食管胃底静脉破裂出血？胆道出血？胃溃疡伴出血？其他,3,、胆道感染,4,、失血性休克,5,、失血性贫血（重度）,入院诊断1、胆囊癌复发伴肝转移,6,治疗,告病重，记,24,小时尿量，禁饮禁食，行心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，静脉补液扩容、白眉蛇毒血凝眉联合氨甲环酸止血、抑酸，抗感染、增强免疫，等对症处理，,密切观察病员病情变化。,治疗告病重，记24小时尿量，禁饮禁食，行心电监测、血氧饱和度,7,护理专项评估,自理能力评分：,65,分,疼痛评估：,3,分 轻度疼痛,跌倒,/,坠床风险评估：,3,分,压疮风险评估：,19,分,护理专项评估自理能力评分：65分,8,病 情 发 展,D1,2018-12-6,19:35入院,神清，贫血貌、,T,36.8,，,P108,次,/,分,R22,次,/,分，,Bp86/46mmHg,医嘱予以吸氧、心电监测、静脉补液抗感染止血等对症处理,;,20:47检验科危,急值示：乳酸,8mmol/,，结合病员呕血、血压低，考虑有效循环不足，拟予以补液输血等对症处理，积极完善血常规、肝肾功、电解质、输血前检查，血型等。,22:20 病,员急诊血常规示：血红蛋白,55g/L,，结合血气乳酸结果示，医嘱予以输血。,23:15 病员T 36.3 P90,次,/,分,R20,次,/,分,BP84/49mmHg,经双人核对无误后，静脉输注红悬,1.5U,。,病 情 发 展D1,9,病 情 发 展,2018-12-7,00:51 病员,输血顺利，,但全身湿冷，,血压46/26mmHg,，心率,102,次,/,分，呕出鲜血约,20ml,，立即协助病员头偏向一侧，告知值班医生，立即建立静脉三通道，继续输血并同时泵入生长抑素,3mg+0.9%NS48ml,，以,4ml/,泵入，奥美拉唑,40mg+0.9%NS40ml,，以,5ml/h泵入,。予以转化糖,500ml,，以,50-60,滴,/,分，静脉滴注扩容。,1:40病员血压85/54mmHg,，心率,90,次,/,分，继续予以复方氯化钠,+10ml氯化钾扩容,。,病 情 发 展,10,病 情 发 展,2:20病员1.5U单位红悬输注完毕,，病员此时,T36.4 P84,次,/,分,R19,次,/,分,BP82/56mmHg,spo296%,病员,无,输血,反应、遵医嘱继续予以,1.5U红悬静脉滴注,。,4:00 病员T36.5 P87,次,/,分,R19,次,/,分,Bp80/57mmHg,spo295%,;输血完毕生命体征平稳,、无发热等输血反应。,8:00,病员,T36.5,，,P87,次,/,分，,R19,次,/,分，,BP80/57mmHg,，,spo296%,病员诉暂未解黑便、未呕血,，,24h,尿量为,350ml,。,病 情 发 展2:20病员1.5U单位红悬输注完毕，病员此时,11,病 情 发 展,D2,2018-12-7 病员情况一般,，血压,90/46mmHg,，心率,84,次,/,分，复查血常规示：血红蛋白,66g/L,，红细胞,2.36*1012/L,，病员症状缓解，继续予以抗感染、抑酸等对症处理，持续生长抑素,3mg+0.9%NS48ml,、奥美拉唑,40mg+0.9%NS40ml,泵入，,予以脂肪乳氨基酸等肠外营养支持、,5%GNS+10%KCL,静脉快速滴注扩容。,复查血常规，示病员血色素,57g/L,拟输血，,18:00,病员,T36.7 P74,次,/,分,R18,次,/,分,BP92/56mmHg,经双人核对无误后,.,输注,AB,型,Rh(D),阳性,红细胞悬液,2U,输注，,21:20,输血完毕，病员生命体征平稳，,T36.8 P76,次,/,分,R19,次,/,分,BP94/60 mmHg,未见输血反应。,夜间生命体征平稳。,24h,尿量,1200ml,。,病 情 发 展D2,12,病 情 发 展,D3,2018-12-8,病员神清，,查体,T36.7 P90,次,/,分,R20,次,/,分,BP84/56mmHg spo296%PTCD,管道妥善固定，引流黄褐色胆汁，,诉暂未呕血、未解黑便，,持续,生,长抑素,3mg+0.9%NS48ml,、奥美拉唑,40mg+0.9%NS40ml,泵入，继续予以头孢类抗感染、脂肪乳氨基酸等静脉营养支持、,5%GNS+10%KCL,静脉快速滴注扩容。,病 情 发 展D3,13,病 情 发 展,D4,2018-12-9,病员神清，一般情况良好,诉暂未呕血、未解黑便，持续生长抑素,3mg+0.9%NS48ml,、奥美拉唑,40mg+0.9%NS40ml,泵入，继续予以头孢类抗感染、脂肪乳氨基酸等静脉营养支持、,5%GNS+10%KCL,静脉快速滴注扩容。,病 情 发 展D4,14,相关知识学习,上消化道出血,是指屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%13.7%。,相关知识学习上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠悬韧带）以上,15,上消化道出血,二、病因 1.上胃肠道疾病（1）食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管损伤等。（2）胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、卓-艾综合征、胃手术后病变等。（3）空肠疾病 空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。,2.门静脉高压（1）各种肝硬化失代偿期。（2）门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。（3）肝静脉阻塞综合征。,3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病（1）胆道出血 胆管或胆囊结石、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死、肝癌或肝动脉瘤破入胆道。（2）胰腺疾病 累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,上消化道出血二、病因 1.上胃肠道疾病（1）食管疾病,16,上消化道出血,4.全身性疾病（1）血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。（2）尿毒症。（3）血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等。（4）结节性多动脉炎 系统性红斑性狼疮或其他血管炎。（5）应激性溃疡败血症 创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺源性心脏病等引起的应激状态。,上消化道出血4.全身性疾病（1）血液病 白血病、血小板减少,17,上消化道出血,三、临床表现,1.呕血和（或）黑便 是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。,2.失血性周围循环衰竭 出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。,上消化道出血三、临床表现,18,上消化道出血,3.氮质血症。,4.贫血和血象变化 急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经34小时以上才出现贫血。上消化道大出血25小时，白细胞计数可明显升高，止血后23天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。,5.发热 中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。,上消化道出血3.氮质血症。,19,上消化道出血,四、检查,1.化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验肝功能及血肌酐、尿素氮等。,2.特殊检查方法（1）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查的最好时机在出血后2448小时内进行。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较。（2）选择性动脉造影 在某些特殊情况下，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至于胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并进行栓塞治疗。,上消化道出血四、检查,20,上消化道出血,四、检查,3X线钡剂造影 活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。动脉造影及内镜的检查。,4放射性核素扫描 经内镜及X线检查阴性的病例，可做放射性核素扫描。其方法是采用核素（例如99m锝）标记病人的红细胞后，再从静脉注入病人体内，当有活动性出血，而出血速度能达到0.1ml/分钟，核素便可以显示出血部位。,上消化道出血四、检查,21,上消化道出血,五、诊断,1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等。,2.呕血和（或）黑便。,3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克。,4.发热。,5.氮质血症。,6.急诊内镜可发现出血源。,上消化道出血五、诊断,22,上消化道出血,六、治疗要点,1、一般抢救措施：去枕平卧，保持呼吸