单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,跟骨,骨折,十三师,红星医院,骨科,陈爱民,一、概述,跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的,60%,，全身骨折的,2%,。,跟骨骨折治疗困难，预后差。,治疗方案个体化强，方法多种多样。,跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括,G,角、,B,角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等,。,一、概述,跟骨的解剖学标志,最重要的就是两个角度：,Gissan,s,角,120145,2540,Gissan,s,角,120145,Bohler,s,角,一、概述,Bohlers,角,:,缩小、消失或反角,反映后关节面的塌陷,Gissans,角,:,反映跟距关节内骨折的严重程度,二、跟骨骨折的力学机制,高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。,常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。,二、跟骨骨折的力学机制,跟骨增宽剪切力,跟骨高度丧失垂直暴力,三、跟骨骨折的分型,跟骨骨折分型有多种20余种临床常用的有X线分型和CT分型,1.Sanders CT分型,2.Essex-Loprestis X线分型,Sander,s CT,分类,(Clin Orthop 290:87-95,1993),关节内骨折,Type I 关节面骨折无移位(移位2mm).,Type II2局部骨折,Type III 3 局部骨折,Type IV 4 局部骨折,决定预后、治疗,三、跟骨骨折的分型,四、跟骨骨折的治疗,治疗原那么,1.准确复位关节面,2.恢复跟骨的整体几何外形和长宽高,3.恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。,4.恢复G、B角和后足的负重力线,四、跟骨骨折的治疗,治疗方法,跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类,1.,非手术方法,2.,手术方法,3.,早期距下关节融合术,非手术治疗,适应症,无移位的微小移位的未涉及距下关节的骨折,存在局部及全身手术禁忌,缺点,严重骨折无法恢复足弓高度及跟 关节、距下关节的解剖关系,方法包括手法复位和撬拨复位,抬高,固定,冰敷,加压包扎,早期距下关节融合术,有些病人有明显的关节面粉碎性骨折,(IV,骨折,),，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。,距下关节融合的指证,:,1),距下关节面严重破坏的,SandersIV,型骨折。,2),难以通过手术恢复距下关节面的平整。,3),术中发现距下关节面软骨严重的损伤。,4),骨折时间,1,月,跟骨骨折ORIF指证俞荣耀,1)跟骨的长度(轴长和水平长):缩短明显,2)跟骨的宽度:增加1cm,3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。,降低2cm,4)跟骨的Bohlers角:缩小15、消失或反角,5)跟骨的Gissans角:缩小90或增大130,6)跟骨距下关节的不平整:骨折块移位2mm(Crosby LA,1996),7)跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙2mm,8)伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。,9)跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。,10)跟骨轴线有明显的内外翻:大局部发生的是内翻。成角15,11)跟骨粗隆有明显的外翻。,12)其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。,手术时机,48,小时,10-14,天后,跟骨,骨折,切口,及显露,外侧切口，可以广泛显露跟骰关节,跟骨,骨折,切口,及显露,手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起,。,保护腓肠神经,跟骨,骨折,切口及,显露,骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面,固定方法,张力带,钢板螺钉：,H,、,Y,、,U,型钢板,2002,年,AO,解剖型联锁钢板,2003,年钛钼钢板,内固定材料的选择：钢板内固定。,经典的钢板三点固定：即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨,俞荣耀等认为对于Sanders、型和局部型骨折、单纯的舌形骨折块,压缩型骨折和剪切骨折,局部软组织条件相对较差等情况。可用小蝶形钛钢板。,2,枚螺钉打入跟骨前部,后上部和中间部螺钉打入载距突,后下部螺钉打入跟骨结节方向,复位质量的判断：,1通过侧位、轴位、Broden 位和足前后位 X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及 Bohler 角、Gissane 角的复位。(能做到),2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要(难)。肉眼观察不可靠;“C型臂 X线机透视不准确;摄 Broden 位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜,跟骨骨折的预后,围手术期及远期并发症：,1伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。,2骨筋膜室综合症的发生。,3内固定件松动，移位，断裂。,4创伤性关节炎的发生。,5骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。,6内固定件对皮肤及周围结构的干扰。,Maryland,足部功能评分,Maryland,足部功能评分,Maryland foot score,分数,Score,疼痛,Pain 45,行走距离,Distance walked 10 55,稳定度,Stability 4,功能 是否需要支撑物,Support 4,Function,是否跛行,Limp 4,鞋型,Shoes 10,数否上楼梯,Stairs 4,行走的地形,Terrain 4,外观,Cosmesis 10,关节运动,Motion 5,总计,Total 100,优：,90100,分；良：,7589,分；可：,5074,分；差：,85,分,良,71,85,分,可,51,70,分,差,51,分。,跟骨骨折的预后,