单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心肺疾病的康复,一、了解冠心病的基本概念、危险因素、临床分型、主要功能障碍；熟悉冠心病的康复分期、康复治疗 的适应症和禁忌症；熟练掌握冠心病的康复功能评定及康复治疗。,二、了解慢性阻塞性肺疾病的基本概念、病因、临床表现、康复治疗的适应症和禁忌症；熟练掌握慢性阻塞性肺疾病的康复功能评定及康复治疗。,一,.,冠心病的相关概念,（一）定义,1.,冠心病定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，其中脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。症状表现胸腔中央发生一种压榨性的疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重患者可能因为心力衰竭而死亡。,2.,冠心病康复定义：研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，重新回归社会工作。,二、冠心病的病因,从专业的角度来说，冠心病是由于供应心脏本身的冠状动脉管壁形成粥样斑块造成血管腔狭窄所致心脏病变。,1,、年龄与性别,2,、高脂血症,3,、高血压,4,、高体重,5,、高血糖,6,、精神神经因素,7,、遗传因素,8,、吸烟,9,、寒冷刺激及饮食,三、冠心病类型：,根据其临床状症，冠心病可分为,5,型：,1.,无症状型冠心病。患者无症状，只是有心电图的改变；,2.,心绞痛型冠心病。有发作性胸骨后疼痛；,3.,心肌梗死型冠心病。症状严重，冠状动脉闭塞导致心肌急性缺血坏死；,4.,缺血型冠心病。表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常；,5.,猝死型冠心病。因原发性心脏骤停而猝然死亡。,上面,5,种类型的冠心病严重时可以合并出现。,四、主要功能障碍,1,、循环功能障碍,2,、呼吸功能障碍,3,、运动功能障碍,4,、代谢功能障碍,5,、行为功能障碍,五、康复分期,I,期 指急性心肌梗死或急性冠脉综合症住院期康复。,CABG,或,PTCA,术后早期康复也属于此列。发达国家此期已经缩短到,37,d,。,II,期 指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止，时间,5,6,周。由于急性阶段缩短，,II,期的时间也趋向于逐渐缩短。,六、适应证和禁忌证,（一）、适应证,1,、,I,期患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率,110,次,/,分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常。,2,、,II,期患者生命体征稳定，运动能力达到,3,代谢当量,(METs),以上，家庭活动时无显著症状和体征。,3,、,III,期临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型术后，心脏移植术后；安装起搏器后。过去被列为禁忌证的一些情况如病情稳定的心功能减退、室壁瘤等现正在被列入适应证的范围。,（二）、禁忌证,凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证。,七、冠心病的康复功能评定,（一）、心功能分级,1.,美国纽约心脏病学会（,NYHA,）,1928,年心功能分级：,级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。,级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加,重。,2,、,2002,美国心脏病学会（,ACC,）及美国心脏学会（,AHA,）心衰分级新指南,A,级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；,B,级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。,C,级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害；,D,级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施。,3,、,Killip,分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭（泵衰竭,级：无心力衰竭征象。,级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的,50%,，,可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心,律失常，静脉压升高，有肺淤血的,X,线表现。,级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的,50%,，可出现急性肺水肿。,级：出现心原性休克。,（二）、运动功能评定,1,、心电运动试验,2,、超声心动图运动试验,3,、运动当量测定,（三）、行为类型评定,八、康复治疗,（一）,I,期康复,1,、治疗目标,低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走,100,200,m,或上下,1,2,层楼而无症状和体征。运动能力达到,23,METs,，能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。,2,治疗方案以循序渐进地增加活动量为原则，生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始。康复治疗的基本原则是根据患者的自我感觉，尽量进行可以耐受的日常活动。,康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。,（,1,）床上活动,（,2,）呼吸训练,（,3,）坐位训练、步行训练,（,4,）大便,（,5,）上楼,（,6,）心理康复与常识宣教,（二）,期康复,1,康复目标逐步恢复一般日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。运动能力达到,4,6METS,，提高生活质量。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。,2,治疗方法室内外散步，医疗体操（如降压舒心操、太极拳等），气功（以静功为主），家庭卫生，厨房活动，园艺活动或在邻近区域购物，作业治疗。,（三）,期康复,1,、康复治疗目标 巩固,期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。,2,、康复训练的基本原则（,1,）个体化原则：因人而异地制定康复方案。（,2,）循序渐进原则：遵循学习适应和训练适应机制。,（,3,）持之以恒原则：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。,（,4,）兴趣性原则：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。,（,5,）全面性原则：冠心病患者往往合并有其他的脏器疾病和功能障碍，同时患者也常有心理障碍和工作,/,娱乐、家庭,/,社会等诸方面的问题，因此冠心病的康复绝不仅仅是心血管系统的问题。对患者要从整体看待，进行全面康复。,3,、治疗方法（,1,）运动方式：包括有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。运动形式可以分为间断性和连续性运动。,（,2,）运动量：运动量要达至一定的阈值才能产生训练效应。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。,（,3,）主要注意事项：选择适当的运动，避免竞技性运动。,只在感觉良时运动。注意周围环境因素对运动反应的影响。患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。警惕症状 训练必须持之以恒。,（,4,）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。,4,康复锻炼与药物治疗的关系,康复训练和临床药物治疗是心脏病康复中相辅相成的两个主要方面。适当的药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果。同时运动训练的有益效应有助于减少用药量，有的患者甚至可以基本停止用药。药物可对患者运动时的心血管反应产生影响，因此在制定运动处方的时候，必须要慎重考虑药物的作用。,5,性功能障碍及康复,慢性阻塞性肺疾病患者的康复,慢性阻塞性肺疾病（,chronic obstructive pulmonary disease,COPD,）是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,病因：是环境因素和生物学因素共同作用的结果。,1,吸烟。,2,感染因素。,3,理化因素。,4,其他。,临床表现,(1),慢性咳嗽及大量咳痰：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，但夜间咳嗽并不显著。,咳嗽后通常咳少量黏液性痰，合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(2),气短或呼吸困难：是,COPD,的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,(3),喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,(4),全身性症状：在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和,(,或,),焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,体征,COPD,早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：,(1),视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角,(,腹上角,),增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。,(2),叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。,(3),听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,实验室检查及其他监测指标,1,肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的客观指标。,2,胸部,X,线检查：,X,线检查对确定肺部并发症及与其他疾病,(,如肺间质纤维化、肺结核等,),鉴别有重要意义。,3,胸部,CT,检查：,CT,检查一般不作为常规检查，但在鉴别诊断时,CT,检查有益。,4,血气检查：当,FEV140%,预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的,COPD,患者均应做血气检查。,5.,其他实验室检查：,PaO255%,可诊断为红细胞增多症。,康复评定,（一）、呼吸功能障碍程度评定,日常生活中出现气短症状的程度分级：,0,级 虽有不同程度的阻塞性肺气肿，但活动时无气短，活动能力正常,1,级 一般活动时出现气短,2,级 平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同龄健康人不觉气短而自己有气短,3,级 慢走不及百步即有气短,4,级 讲话或穿衣等轻微动作时即有气短,5,级 安静时出现气短，不能平卧,（二）、呼吸功能评定,根据肺功能有,COPD,严重性分为,4,级：,I,级,(,轻度,COPD),：其特征为轻度气流受限,(FEVl/FVC70%,但,FEVl80%,预计值,),，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。,级,(,中度,COPD),：其特征为气流受限进一步恶化,(50%FEV180%,预计值,),并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。,级,(,重度,COPD),：其特征为气流受限进一步恶化,(30%FEV150%,预计值,),，气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。,级,(,极重度,COPD),：为严重的气流受限,(FEV130%,预计值,),或者合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。,（三）、运动试验,1.,心肺运动试验,:,平板或功率车运动试验,2.,定量行走评定 让患者行走,6,分钟或,12,分钟，记录其所能行走的最长距离，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧血症的可能性。,3.,往返疾步走试验,（四）、心理功能评定,康复治疗,呼吸训练 旨在重建生理呼吸模式,放松训练,腹式呼吸训练,缩唇呼吸法,缓慢呼吸,排痰训练,体位引流,胸部扣击、振动、挤压,咳嗽排痰训练,理疗,运动训练,下肢训练,上肢训练,呼吸肌训练,作业疗法,-,学会日常生活中的有效呼吸,-,学会日常生活中的自我放松,-,注意日常生活中的身体姿