单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血浆置换基本原理与,ICU,临床应用,科内讲课,血浆置换基本原理与ICU临床应用科内讲课,内容提要,血浆置换的原理及临床实施,血浆置换的适应症及并发症,血浆置换在危重病中的应用,Severe sepsis/septic shock,Hepatic failure,MODS,MG,内容提要血浆置换的原理及临床实施,血浆置换,将含有毒素或致病物质的血浆分离出来,再将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内,以达到清除毒性物质的目的,血浆置换 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来,血 液 滤 过,血 液灌流,血 浆置换,血 液 透 析,清 除 方,法,血液净化清除物质分子量范围,不同血液净化手段清除物质各有侧重,膜孔径,0.040.05,m,MW1 500D,膜孔径,0.10,m,MW5 000D,膜孔径,0.2006.0,m,MW6 000 000D,血 液 滤 过 血 液灌流 血 浆置换,CBP,清除物质的要求,大,：被清除物质分子量很,大,（,15000Da,）,以至于其他血液净化方式无法清除,长,：被清除的物质半衰期,长,，因为通过,TPE,可以保持,较长时间的低血清浓度，为原发病治疗创造条件,短,：被清除物质致病性急且常规治疗需要时间，,因此通过,TPE,能在,短,时间内做到体外清除。,CBP清除物质的要求大：被清除物质分子量很大（15000D,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析,CBP,清除物质的范围,血球,血脂,免疫球蛋白,免疫复合物,白蛋白,内毒素,细胞因子,炎性介质,化学药物,胆红素,维生素,尿素氮,肌酐,糖,电解质,水,小分子,中分子,大分子,血液透析,血液滤过,血液灌流,血浆置换,CBP清除物质的范围血球小分子中分子大分子血液透析,细胞成分,血浆区,血细胞,置换液,废弃液,血浆置换,plasma exchange,分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆,血浆成分,细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换plasma ex,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆,血浆分离器的特征,血浆分离器的特征,置 换 液,新鲜冰冻血浆,:,是最符合生理需要的置换液，有条件的情况下应首选。,新鲜冰冻血浆,+,白蛋白,:,常用浓度为,4%-5%,，配置过程中要注意保持电解质平衡,新鲜冰冻血浆,+,羟乙基淀粉,置 换 液新鲜冰冻血浆:是最符合生理需要的置换液，有条件的情,血浆置换的量,-,效关系,血浆置换量,根据体重计算全身血量,根据红细胞压积计算血浆量（,EPV,）,(L),EPV,0.065(1,Hct),体重,实际血浆置换量,应置换固有血浆量的,65%70%;,循环次数越多,交换效率越低,血浆置换的量-效关系血浆置换量,为何置换固有血浆量的,65%70%,？,为何置换固有血浆量的65%70%？,为何置换固有血浆量的,65%70%,？,为何置换固有血浆量的65%70%？,为何置换固有血浆量的,65%70%,？,为何置换固有血浆量的65%70%？,为何循环次数越多,交换效率越低？,为何循环次数越多,交换效率越低？,免疫球蛋白清除血流动力学,特点：较长半衰期：,IgG 21d,，,IgM 5d,稳定的血管外分布：,IgG 60%,IgM20%,血管内至血管外慢：,1-3%/,小时,结果：单次,TPE,后免疫球蛋白水平的下降和总体符合的绝对关系不大，因此一次,TPE,后要等待足够的血管内浓度后（大约,24-48,小时）再行,TPE,有意义。,免疫球蛋白清除血流动力学特点：较长半衰期：IgG 21d，I,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施,血浆置换的适应症及并发症,血浆置换在危重病中的应用,Hepatic failure,Severe sepsis/septic shock,MODS,MG,内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施,血浆置换的适应症,(,病理生理,),清除炎症介质,清除内毒素,补充中和抗体,稀释毒素,血浆置换的适应症(病理生理)清除炎症介质,血浆置换适应症（,常见疾病,）,全身性感染或感染性休克,肝功能衰竭,风湿免疫病,:SLE,Goodpasture,综合征，,MM,致肾衰，急进性肾小球肾炎，,IgA,肾病,药物中毒：蘑菇，百草枯、甲状腺素,重症肌无力及其危象,格林巴利综合症,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）,/,溶血性尿毒综合征（,HUS,）,血浆置换适应症（常见疾病）全身性感染或感染性休克,并发症及处理（枸橼酸致低钙）,1.,枸橼酸从何而来,2.,枸橼酸为何引起碱中毒和低钙,4.,如何预防枸橼酸所致低钙血症,3.,枸橼酸致低钙血症症状体征,并发症及处理（枸橼酸致低钙）1.枸橼酸从何而来2.枸橼酸为何,枸橼酸从何而来,血库使用枸橼酸保存血液,采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝,:,血液进入体外循环后即加入枸橼酸,血液进入体内前补充,Ca,2+,体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常,通过测定,Ca,2+,监测抗凝,枸橼酸从何而来血库使用枸橼酸保存血液,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca,2+,枸橼酸为何引起碱中毒和低钙,枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质,枸橼酸中毒表现,低钙血症：,感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为,Q-T,间期延长,严重时低血压及心脏抑制。,枸橼酸钠中毒,：,感觉异常、口周颜面麻木、心慌。,枸橼酸中毒表现低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严,如何预防枸橼酸所致低钙血症,因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，用新鲜冰冻血浆作为置换液也有枸橼酸中毒风险，对此：,每升冰冻血浆给予10%葡萄糖酸钙10ml Iv,常规地塞米松5mg iv,如何预防枸橼酸所致低钙血症因为即使不用枸橼酸作为体外抗凝剂，,并发症及处理（变态反应）,常见于应用冰冻血浆作为置换液,主要表现：发热、战栗、荨麻疹、哮喘，低血压、喉痉挛。,预防措施：,治疗前,1h/7h/13h,各注射,50mg,泼尼松,治疗前,1h,注射,50mg,苯海拉明,治疗前,1h,注射,25mg,麻黄碱,一旦喉头水肿（,0.3-0.5ml,付肾）,并发症及处理（变态反应）常见于应用冰冻血浆作为置换液,并发症,(,与,ACEI,相关的非典型反应,),反应原理：ACEI能够阻断缓激肽的降解，TPE过程中缓激肽一旦被催化，将会引起严重的变态反应。,应对措施：TPE前至少24小时禁用ACEI,并发症(与ACEI相关的非典型反应)反应原理：ACEI能够阻,并发症及处理,出血,给予补充新鲜冰冻血浆及,Ca,离子，减少肝素抗凝的剂量,低血容量,/,低血压,引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液体输注维持相对稳定后在引血,代谢性碱中毒,补充盐酸精胺酸，监测血气，目标宁酸勿碱,并发症及处理出血,并发症及处理（四）,高血容量,/,心功能不全,输注胶体时速度要慢，如果是输注,20%,白蛋白引起可该,5%,的白蛋白输注,感染：乙肝、丙肝、,HIV,临床上使用正规途径来源的血制品，加强对人民的宣教,心律失常,维持合适的容量状态，维持电解质的稳定,其他：铅蓄积，低钾及维生素缺乏等,并发症及处理（四）高血容量/心功能不全,内容提要,血浆置换的原理血浆置换临床实施,血浆置换的适应症及并发症,血浆置换在危重病中的应用,Hepatic failure,Severe sepsis/septic shock,MODS,MG,内容提要血浆置换的原理血浆置换临床实施,小结,血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子的物质,但在使用过程中应注意血流动力学的稳定及出血等并发症,TPE,能短时间内去除致病因子，但不是病因治疗，治标不治本，不能忘记病因治疗，比如激素或免疫抑制。,小结血浆置换作为现代血液净化方式一种，其特点在于能清除大分子,谢谢,谢谢,