单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,中医对胃肠功能的认识及胃肠功能障碍防治初探,简单的说,现代重症医学对胃肠功能的认识,传统中医对胃肠（脾胃）功能的论述,一个小实验，一个简单病例,肠道功能认识,1980s,以前,机体应激时，肠道处于,“,休眠状态,”,1980s,以后,机体应激时，肠是一中心器官,肠道是一免疫器官，含有全身,60,的淋巴细胞,当肠道有功能且能安全使用时,，,使用它。,肠道功能的重新认识,近年来,重症医学进展迅速,人们逐渐认识到胃肠道在危重,病,发生、发展过程中的重要性,；,危重病人一旦出现胃肠功能障碍,往往,提示病情加重或预后不良,。,肠道功能的重新认识,肠道是,MODS,发病的,“,启动器官,”,。,在危重患者的治疗中，维护胃肠粘膜屏障的完整性已成为预防和治疗,MODS,的重要环节。,器官功能障碍,/,衰竭诊断标准,器官,/,系统,功能障碍,衰 竭,肺,低氧血症需机械通气至少,35d,进行性加重的,ARDS,PEEP 10cmH,2,O,FiO,2,0.50,肝,血胆红素,23mg,或肝功能试验值两倍于正常,临床出现黄疸,胆红素,810mg,肾,少尿,478ml/d,或肌酐,23mg,需要肾透析,肠道,腹胀，不能耐受食物,5d,以上,应激性溃疡出血,急性胆囊炎,血液,PT,、,PTT,延长,50%,以,上，血小板,58 X 10,4,DIC,CNS,谵妄、轻度定向障碍,进行性加重的昏迷,心血管,出现毛细血管渗漏综,合征,低动力型循环对强心治疗反应差,胃肠功能障碍,根据,1992,年美国胸科医师协会和美国危重症医学会,(ACCP/SCCM),联席会议制定的标准,凡符合以下五项中之一,即可诊断为胃肠功能障碍,:,急性胃肠黏膜病变,;,应激性溃疡出血,;,腹胀,肠蠕动,(,即肠鸣音,),减弱,;,中毒性肠麻痹,;,少数病人甚至出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。,胃肠功能障碍与衰竭的临床诊断与评分方案,项目,1,2,分数,3,4,临床表现,轻度的腹胀和腹泻,中度的腹胀和腹泻,胃肠道出血，梗阻，或胃肠道损伤引起的体液紊乱,胃肠道大出血，,24,小时输血量超过,400ml,肠鸣音,过度活跃或微弱,显著增多或减少,几乎消失,全部消失,黏膜损害,充血或水肿,轻度侵蚀或局部缺血,应激性溃疡或局部的坏死,多发的延展性的坏死，甚至穿孔,有效的肠吸收面积,70%,5070%,3050%,30%,细菌移位,粘膜感染,肠系膜淋巴结感染,胃肠道附近的器官感染,由胃肠道引发导致的全身性感染,注：评分原则是选择某一占优势的临床表现的最高分值,胃肠功能障碍,胃肠道功能障碍,是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、,肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，,从而发生肠道细菌过度繁殖和,/,或菌群失调，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧,MODS/MOF,。,胃肠功能多且复杂，难以评分。,胃肠功能障碍的防治,早期进食,抑酸治疗,肛管胃管排气？,促进胃肠蠕动？,中医对胃肠功能障碍认识,“,脾胃为后天之本”。是人赖以健康生存的保障,素问,五藏别论,云“六府更虚更实，胃实则肠虚，肠实则胃虚。”,千金方,曰,:“,胃为水谷之海,五脏六腑之大源,多气多血之冲，乃生死之悠关。”,祖国医学早已认识到胃肠功能的重要作用。“得胃气则生”。,中医对胃肠功能障碍认识,脾胃为气机升降之枢纽，“脾宜升则健，胃宜降则和”。当外邪或病理产物侵犯脾胃或阻滞中焦，均导致脾胃气机升降失司，出现胃气不降之脘腹胀满,疼痛,呕吐,恶心,便秘等病证,;,脾气不升则痞满,腹胀,腹泻甚至便血。这是,内经,对脾胃气机逆乱产生病证的最佳描写,素问,阴阳应象大论,对胃还有一个很重要的概括：“六经为川，肠胃为海。”,中医对胃肠功能障碍认识,素问,标本病传论,曰：“先热而后生中满者治其标,先病而后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本,大小不利治其标。”对中满者，无论其属标属本，都主张先治急治，原因之一即是中满者水浆难入，药食不纳，后天之源衰竭，即是胃气衰竭，“胃气失则亡”。,内经,虽未明确提出治病以顾护胃气为要，但其在论述具体的治则治法中体现了这一原则,。,中医对胃肠功能障碍的预防治疗,内治法（辩证施治,-,汤药）,外治法（外敷、灌肠）,针灸（手法、电针、穴位注射）,其他,一个小实验,探讨加味四逆散对应激大鼠胃肠功能的保护作用,方法：将雄性,SD,大鼠随机分成正常组（,SO,组）、模型组,(SU,组,),、法莫替丁治疗组（试验,A,组）、加味四逆散治疗组（试验,B,组）。,冷水束缚法制成大鼠应激性溃疡,(,肝郁气滞证,),模型,试验,A,组、试验,B,组大鼠分别在造模后以法莫替丁（,20ml/kg,）或者中药液（,20ml/kg,）灌胃,2,天,一个小实验,抽胃液测量,ph,值、以,Guth,标准评定胃粘膜溃疡指数测定及溃疡抑制分率、用,HE,染色方法观察胃黏膜组织形态学改变。分别于应激前、应激后、应激后,6h,、应激后,12h,、应激后,48h,对各组实验大鼠眼眶取血，用酶联免疫吸附法（,ELISA,）检测血浆中,HSP70,的含量。,一个小实验,结果：与模型组比较，试验,A,、,B,组溃疡指数均降低（,P,均,0.05,）；溃疡抑制分率表明加味四逆散组较法莫替丁组减轻胃黏膜损伤作用更加强大（,P0.05,）。法莫替丁、加味四逆散都能增加,HSP-70,的表达（与造模组各时间点比较,P,均,0.0l,），而后者,HSP-70,水平在应激后,6h,、,24h,、,48h,均高于前者，与溃疡指数相对应。,大鼠胃液,ph,及溃疡指数的影响,(n=24),组别,Ph,UI,UI%,SO,组,2.75,0.11,0,-,SU,组,2.15,0.21,43.32,3.51,-,试验,A,组,5.53,0.09,24.31,3.14,43.88,试验,B,组,3.04,0.31,19.89,5.87,54.08,光镜病理观察,SO,组：,胃壁四层结构清晰，胃粘膜表面完整，腺体排列整齐。,光镜病理观察,SU,组：,胃黏膜部分完整性破坏，上皮细胞坏死、脱落，坏死表面覆盖大量红细胞及炎性渗出物；固有层及粘膜下层毛细血管扩张充血，淋巴细胞浸润。,光镜病理观察,实验,A,组,与,SU,组相比上皮缺损范围明显缩小，固有层及粘膜下层毛细血管扩张充血，可见慢性炎性细胞浸润。,光镜病理观察,实验,B,组：,上皮表面未见明显坏死及炎性渗出物，胃粘膜较为完整，腺体排列较整齐，固有层及粘膜下层毛细血管轻度扩张充血，无炎性细胞浸润,SO,SU,A,B,实验的提示,实验的结果令人鼓舞，但存在问题不少（实验本身的设计、样本量）,胃内,PH,值与溃疡指数的结果是否提示加味四逆汤不是通过抑制胃酸分泌起作用，可能是在其他方面比如改善胃黏膜的微循环发挥效果？,一个简单病例,男性，,79,岁，,2011-09-30,因“上腹疼痛,10,小时”入我院消化科。,既往有高血压病,30,余年；,2,型糖尿病,1,年余；冠心病,12,年,1999,年行,PCI,术。,急诊血分析示：,WBC 21.5410e9/L,NEU%:92.1%HGB 122g/L PLT 153,血,AMS,：,2280U/L,，尿,AMS 122u/L,，血钙：,1.52mmol/L,血糖：,12.8mmol/L,。,BOHB,：,2.20mmol/L,；,Cr 106,AST 74 CK 1061 CKMB 69 LDH884,LAC 3.1 ALB 27.7,急诊,CT,平扫：考虑急性腹膜炎，急性胰腺炎，少量腹水。多发肝囊肿。考虑双下肺炎症，并局限性肺纤维化。双下胸膜增厚。动脉硬化症。,病例：急性重症胰腺炎,2/10,患者呼吸急促，腹痛腹胀较强明显加重，恶心呕吐，肠鸣音减弱，,1,次,/,分。考虑为重症胰腺炎，中毒性肠麻痹。遂由消化内科转入,ICU,。,T 37.0,，,HR 107,次分，,R 30,次分，,BP 165,91mmHg,SPO2 95%.,查体：双肺呼吸音清，双下肺可闻及散在湿罗音。心率,107,次,/,分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，反跳痛，腹水征（,+-,）腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，,Murphy,氏征阴性，肋部和脐周皮下无淤斑。肝区无叩击痛，肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，,01,次,/,分。,ABG,（,FiO 45%,）：,pH 7.493,，,pO2 59.5mmHg,，,pCO2 23.8mmHg,。,血,AMS,：,398U/L,，尿,AMS,：,2410U/L,。,血糖：,9.01mmol/L,。,BOHB,：,1.59mmol/L,。,血钙：,Ca 1.69mmol/l,。,血分析：,WBC 20.5110e9/L,NEU%:92.5%,风湿四项：,CRP 259mg/l,，,ESR 51mm/h,PCT,：,1.09ng/ml 2.25ng/ml,APACHE,评分：,13,分,Balthazar CT,评分：,E,级,氧合指数,210,3/10,复查全腹,CT,平扫增强三维成像：考虑重症急性胰腺炎合并周围蜂窝织炎，腹膜炎，少量腹水。慢性胆囊炎。肝脏多发囊肿。双侧胸腔中量积液，双下肺不张。皮下广泛水肿。,急性重症胰腺炎（,SAP,）,急性肺损伤,中毒性肠麻痹（急性肠功能障碍）,2,型糖尿病,高血压病,3,级极高危,冠心病,PCI,术后,ICU,诊断,ICU,治疗,1.,液体复苏；,2.,胰腺休息（禁饮食食不禁中药，胃肠减压，生长抑素、抑制胰酶，抑酸）；,3.,镇痛；,4.,抗生素使用,5.,前列腺素,E1,改善微循环,6.,营养支持,7.,维持水电解质平衡,病人家属拒绝手术治疗，拒绝,CRRT,，不同意气管插管,病情转变！,2011-10-4,22:55,，当班护士发现患者呈神智欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径,4mm,，对光反射迟钝，心电监护示：,HR,：,0,次,/,分、,SaO2,：,83%,，立即予胸外按压，阿托品、肾上腺素静推，急查血气组合、生化八项、血乳酸、心酶五项。,22:56,分心电监护：,HR,：,148,次,/,分,SaO2,：,88%,，,BP,：,134/107mmHg,血气示：,PH,：,7.175PCO2,：,56.3mmHgPO2,：,107mmHg Glu,：,8.6mmol/LLac,：,2.3mmol/L,，气管插管成功。,23:00,患者双侧瞳孔等大等圆，直径,3mm,，对光反射迟钝，目前心电监护示,HR,：,159,次,/,分,BP,：,132/69mmHgSaO2,：,98%,，患者生命体征平稳。,ICU,治疗,患者一直腹胀，肠鸣音消失，禁食,+,胃肠减压效果不佳，接呼吸机辅助通气后症状加重，一直未排大便。,给予中医综合治疗,汤药：大承气汤加减，煎取,150ML,，胃管注入。,灌肠：通腑泄热灌肠液，加温开水至,200ML,，保留灌肠,外用：腹部局部双柏散外敷（本院验方）,电针：双足三里、内关、合谷，每天,2,次，每次,30,分钟。,ICU,治疗,汤剂中生大黄不断加量，患者肠鸣音逐渐恢复，,7/10,开始排稀便,4,次，约,1000ML,，腹胀顿减。,病情逐渐好转，,9/10,，给予徒手置入空肠营养管，开始尝试肠内营养支持。,10/10,，拔除气管插管，病情稳定。,12/10,复查,血液分析：,WBC8.2410e9/L,，,NEU%71.6,，,HCT0.292,。,血,AMS:35U/L,。,生化：,Ca1.81mmol/L,，,GLU8.26mmol/L,，,LDH305U/L,。,风湿四项：,ESR 40mm/h,CRP19.6mg/L,。,PCT,：,0.07ng/ml,。,13/10,转出,ICU,至消化内科,约半个月后出院。,病例的提示,禁食的病人可以停食不停药，辩证论治很重要，生大黄的作用因人而异，在观察中加量。,中药灌肠，可增加患者的肠蠕动，通过泻下作用使毒性物质和肠道内