Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,.,*,Click to edit Master title style,生命网,糖尿病肾病的防治,1,.,糖尿病肾病的防治1.,糖尿病肾病的流行病学,2,型,DM,中,DN,发生率约,20%,，严重性仅次于心脑血管病,美国,1996,年资料：在终末期肾功能衰竭,(ESRF),患者中,DN,占首位，为,36.39%*,1997,年中国,DN,约占,ESRF,的,5%*,，目前这个数字还在升高，一些资料表明已上升至,16,1,型,DM,约有,40%,死于,DN,尿毒症,*USRD(,美国肾脏数据统计源,),1996,*EDTA(,欧洲肾透析移植学会,),，,1997,DN,：糖尿病肾病,ESRF,：终末期肾功能衰竭,.,2,糖尿病肾病的流行病学2型DM中DN发生率约20%，严重性仅次,糖尿病肾病的危害,研究表明导致尿毒症最主要的原因：不再是慢性肾炎或高血压的肾损害，而是糖尿病肾病。如美国肾病数据库,95,年报告,:205798,例接受肾移植或透析的尿毒症患者中糖尿病肾病占,36.35%,，巨额的医疗费用给社会和家庭带来重负！,.,3,糖尿病肾病的危害 研究表明导致尿毒症最主要的原因：不再是慢,正常肾脏功能,1.,排泄器官，生成尿液，排出代谢废物,2.,内分泌器官，分泌多种激素如肾素、,前列腺素调节血压、红细胞生成素促,进血红蛋白生成、,1-,羟化酶促使维生,素,D,从无活性转化为有活性，调节钙,磷代谢。,.,4,正常肾脏功能 1.排泄器官，生成尿液，排出代谢废物.4,什么是糖尿病肾病,?,糖尿病肾病是糖尿病的主要,微血管,并发症,1,型糖尿病患者为,30-40%,2,型糖尿病患者为,20-40%,1996,年北京首钢,966,例新诊断糖尿病患者中糖尿病肾病的发生情况是,21.5%,.,5,什么是糖尿病肾病?糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症,人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！,疾病预防重于治疗！,.,6,人类不是死于疾病本身，而是因为对疾病不了解！.6,功能改变,*,2,型糖尿病肾病的自然病程,蛋白尿,ESRD,临床,2,型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*,肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过,肾小球基底膜增厚,，系膜扩张,，微血管改变,/,.,7,功能改变*2型糖尿病肾病的自然病程蛋白尿ESRD临床2型糖尿,尿,白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,终末期肾病,死亡,糖尿病肾病发展的过程。箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可,以停留在此阶段一段较长的时间。指向死亡的箭头的宽度代表在此糖尿病肾,病阶段患者发生死亡的可能性。,糖尿病肾病的临床特征,.,8,尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡糖尿,糖尿病肾病的病理过程和分期,1,期：肾小球超滤期或功能亢进期,特点：,*,肾脏体积增大,20%,。,*,肾小球滤过率增加,40%,。,*,尿微量白蛋白阴性，血压正常，肾功能正常。,本期常出现在糖尿病病程,0-2,年。,.,9,糖尿病肾病的病理过程和分期1期：肾小球超滤期或功能亢进期,糖尿病肾病的病理过程和分期,2,期：静息期,特点：肾小球结构损害，表现在：肾小球基底膜轻度增厚，肾小球系膜基质开始扩张。肾小球滤过率增加。运动后尿微量白蛋白排泄率升高。,本期常出现在糖尿病病程,5,年以后。,.,10,糖尿病肾病的病理过程和分期 2期：静息期.10,糖尿病肾病的病理过程和分期,3,期：早期肾病期,特点：肾小球结构进一步损害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白,20-200ug/,分或,30mg-300mg/24,小时，尿常规检查尿蛋白阴性，肾功能正常。后期可以出现血压轻度升高。,本期常出现在糖尿病病程,5-15,年以后。,.,11,糖尿病肾病的病理过程和分期 3期：早期肾病期.11,糖尿病肾病的病理过程和分期,4,期：临床肾病期,特点：尿微量白蛋白,200ug/,分或,300mg/24,小时，尿常规检查尿蛋白阳性。大量蛋白尿。肾小球滤过率下降，高血压、浮肿。,本期常出现在糖尿病病程,15-20,年以后。,.,12,糖尿病肾病的病理过程和分期 4期：临床肾病期.12,糖尿病肾病的病理过程和分期,5,期：肾功能衰竭期,特点：,30-40%,的肾病患者在患肾病后,20-30,年发展为肾功能衰竭。,高血压和浮肿加重、贫血、恶心、呕吐、尿素氮增高，由尿少,无尿,透析。,.,13,糖尿病肾病的病理过程和分期 5期：肾功能衰竭期.13,Adapted from Breyer JA et al.,Am J Kid Dis,1992;20(6):535.,时间(年,),0,5,20,30,糖尿病开始,蛋白尿开始,终末期肾病,结构改变,(肾小球基底膜增夺取系膜扩展,),高血压,糖尿病肾病的自然进程,明显肾病,(,Scr,升高,GFR降低),初期肾病,(,高滤过,微白蛋白尿,血压升高,),临床前的肾病,14,.,Adapted from Breyer JA et al.,筛选微量白蛋白尿患者,ADA,推荐所有,2,型糖尿病患者诊断成立之初，应检测微量白蛋白尿，随后每年检测一次,2,型糖尿病患者中,30-40%,伴有微量白蛋白尿,微量白蛋白尿是心肾小血管病变的标记,在,5-10,年内，高达,50%,的,2,型糖尿病患者从微量白蛋白尿进展至明显蛋白尿,.,15,筛选微量白蛋白尿患者ADA推荐所有2型糖尿病患者诊断成立之初,糖尿病肾病,尿白蛋白排泄率,300,200,+,尿蛋白定性,24,小时尿白蛋白,(mg),排泄率,(,m,g/min),正常,微量白蛋白尿,明显肾脏病变,.,16,糖尿病肾病尿白蛋白排泄率 300,Schmitz A,Vaeth M.Diab Med 1988;5:126-134.,0.0,0.5,1.0,5,10,确诊后时间,(,年,),生存率,尿白蛋白浓度,(,g/mL),15,16-40,41-200,微量白蛋白尿,是,2,型糖尿病患者死亡的危险因子,17,.,Schmitz A,Vaeth M.Diab Med,2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U,-Prot：尿白蛋白浓度,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.,5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P,0.001,发生率,(%),CV,生存曲线,月,A,B,C,Overall:,P,0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300,mg/L,.,18,2型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系U-Prot：尿白,引发糖尿病肾病的危险因素,血糖控制不良,高血压,糖尿病病程,高蛋白摄入,高血压的家族史,血脂异常,心血管疾病的家族史,吸烟,.,19,引发糖尿病肾病的危险因素血糖控制不良.19,糖尿病肾病的危险因素,1.,病程,:,如,:,山东沿海地区糖尿病肾病的发生情况,(408,例,),-,病程,0-6,年,7-13,年,=14,年 总计,n%n%n%n%,-,81/119 26.5,61/64 48.8,57/26 68.7,171 41.9,-,.,20,糖尿病肾病的危险因素 1.病程:.20,糖尿病肾病的危险因素,2.,高血压,:,发生糖尿病肾病的机率：糖尿病合并高血压患者,糖尿病无高血压患者,UKPDS,研究发现严格控制血压,:,大血管病变危险下降,44%,蛋白尿出现的危险下降,29%,视网膜病变危险下降,34%,.,21,糖尿病肾病的危险因素 2.高血压:.21,最重要的加重因素是,高血压,；,是否有肾病是决定患者预后的最关键的,单个决定因素,；,除肾衰外，它还增加,大血管病,症的危险性；,.,22,.22,2,型糖尿病患者高血压的患病率,蛋白尿正常,(UAE,30 mg/,天,),微量白蛋白尿,(UAE 30-300 mg/,天,),大量白蛋白尿,(UAE,300 mg/,天,),所有患者,Tarnow L et al.,Diabetes Care,1994;17:1247-1251.,高血压定义为：血压,140/90 mm Hg,；,UAE,：尿白蛋白排泄率,高血压患病率,(%),0,50,100,71,90,93,80,n=323,n=151,n=75,n=549,23,.,2型糖尿病患者高血压的患病率蛋白尿正常(UAE 30,2,型糖尿病,同时存在高血压和蛋白尿，增加其死亡率,2,型糖尿病患者中高血压,(H),和蛋白尿,(P),情况,标准化,死亡率,1,000,500,0,P-H-,P-H+,P+H-,P+H+,P-H-,P-,H+,P+H-,P+,H+,男性,女性,Wang SL et al.Diabetes Care 1996;19:305-312.,.,24,2型糖尿病2型糖尿病患者中高血压(H)和蛋白尿(P)情况标准,糖尿病肾病的危险因素,3.,高血糖,:,美国,DCCT,研究发现严格控制血糖：,危险性下降,(%),5,年内临床肾病,60%,.,25,糖尿病肾病的危险因素 3.高血糖:.25,糖尿病肾病的危险因素,4.,其它危险因素,:,高血脂,血液粘稠度增高,肥胖,吸烟,遗传等,.,26,糖尿病肾病的危险因素4.其它危险因素:.26,2,型糖尿病预防肾病进展的策略,主要治疗策略,控制血压,阻断,RAS,系统药物的潜在特殊优势,控制血糖,低蛋白饮食,减少尿蛋白以减慢,GFR,的衰退,评估治疗效果的有效指标,27,.,2型糖尿病预防肾病进展的策略主要治疗策略27.,1.,合理饮食结构，避免高蛋白饮食,高蛋白饮食危害：,肾小球滤过率,，肾脏负担,肾脏体积,，肾小球损害,肾病者蛋白摄入：,正常蛋白尿患者：,1.01.2 g/kg,day,早期,DN,患者：,0.8 1.0 g/kg,day,临床,DN,患者：,0.6 0.8 g/kg,day,DN,尿毒症者：,0.6 g/kg,day,选择动物蛋白，避免植物蛋白。,例：,身高,165cm,标准体重,60 kg,0.8g=48g,，主食,5,两,=25g,，蛋类,1,个,=7g,牛奶,1,代,=7g,瘦肉,1,两,=10g,。,.,28,1.合理饮食结构，避免高蛋白饮食 高蛋白饮食危害：,2.,积极控制血糖,糖尿病血糖控制目标,:,良好,一般 差,空腹血糖,:,110 mg/dL,126 mg/dL,餐后,2h,血糖,:,144 mg/dL,180 mg/dL,糖化血红蛋白,:,40mg/day,）下降,60%,临床蛋白尿（,300mg/day,）下降,54%,糖尿病神经病变 下降,64%,结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓,TIDM,管和神经并发,症的发生和进展,.,32,DCCT结果强化组与常规组相比 病,强化治疗组糖尿病肾病危险度下降（,DCCT,）,一级预防组 二级预防组 合计,1.,微量白蛋白尿,34%43%39%,（,UAE40mg/24h,）,2.,持续（,2,次）,56%61%60%,微量白蛋白尿,3.,明显微量白蛋白尿,39%56%51%,（,UAE100mg/24h,）,4.,持续（,2,次）,54%67%65%,明显微量白蛋白尿,5.,临床蛋白尿,44%56%54%,（,UAE300mg/24h,）,6.,严重肾病 强化组,2,例 常规组,5,例,（,UAE300mg/24h.cr270mg/dl,加降糖药物,结果 强化组 常规组,HbA1c 7.0%7.9%,FBS 7.3 9.0mmol/l,.,34,UKPDS控制血糖研究强化控制血糖组：FBS110mg/dl,UKPDS,结果：控制血糖,强化治疗组：,总的糖尿病相关终点,12%,心肌梗塞,16%,微