单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,压疮的预测与评估,广西医科大学重症医学科二区,谢海莉,一、定义,压疮（,pressure sores),是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥疮。易发生在一些骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。,二、致病机理,近年来，压力性溃疡已经取代了褥疮一词，压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害，其临床特征为：,(1),无痛；,(2),边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；,(3),从表皮扩延到皮下及深部组织，有裂隙交其分隔成数个部分，不易充分引流；,(4),分布于溃疡床的肉芽组织呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使股腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。,压疮多发生在老年病人，他们的原发病包括脑血管疾病、糖尿病、震颤麻痹等。压疮伤口较难愈合，其周期可长达数月甚至数年。,压疮分期,压疮的发生是一个渐进的过程,依据其损伤程度可分为三期,1.,瘀血红润期 又称为,I,度压疮,2.,炎性浸润期,又称,度压疮,3.,溃疡期,又称,度压疮,三、,2007,年更新的压疮概念和分期,、,2007,年美国更新的压疮概念和分期（美国全国压力溃疡顾问小组,2007,）,定义：皮肤或潜在组织由于压力或者压力混合剪切力,/,及或摩擦力的局限性损伤，常发生在骨隆突处。很多与压疮有关因素或混合因素的重要性仍有待说明。,分期：,怀疑深层组织损伤,第一期,第二期,第三期,第四期,无法界定,五、压疮发生危险因素评估,Braden,评分法,1,分,2,分,3,分,4,分,感觉：对压迫有关的不适感受能力,完全丧失,严重丧失,轻度丧失,未受损害,潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度,持久潮湿,十分潮湿,偶尔潮湿,很少发生潮湿,活动：身体活动程度,卧床不起,局限于椅上,偶可步行,经常步行,活动能力：改变和控制体位的能力,完全不能,严重限制,轻度限制,不受限,营养：通常摄食状况,恶 劣,不 足,适 当,良 好,摩擦力和剪力,有,有潜在危险,无,Norton,危险因素评分法,记分,一般状况,精神状况,活动能力,运动能力,粪尿失禁,4,好,警觉,自由活动,不受限,无,3,一般,冷淡,帮助下活动,轻度受限,偶尔,2,差,迷惑,依赖轮椅,很大受限,尿,1,很差,昏迷,卧床,不能运动,粪尿,具代表性的褥疮危险因素的评估量表为,Braden,和,Norton,量表。,Braden,评分法已在世界广泛使用，,Norton,量表是在研究如何预防老年患者发生褥疮时而提出的。,Braden,评分法分值越低，病人器官功能越差，发生褥疮的危险性越高。,12,分以下属高危组,14,分以下发生率为,32,。在使用,Braden,评分法作为预防褥疮的基础上时，认真评分，可以在护理实践中作为广泛筛选的工具。,评估过程,患者评估,（）全身情况：目前病情，意识状况，自理能力。（）心理状态：有无紧张、焦虑、羞涩等情绪反映。（）健康知识：卫生习惯，对疾病的认识等。（）局部情况：受压部位皮肤情况。颜色：有无苍白、发绀、潮红、黄染等。温度：是否过热或过冷。清洁度：有无污垢和特殊气味。完整性与病灶：有无破损、斑点、丘疹、水疱和结节等。感觉：有无感觉迟钝。环境评估：环境是否符合患者需要，光线是否充足。用物评估：用物是否符合患者的病情，是否齐全。操作者评估：是否了解患者病情，否着装整洁。,其他评估表：,Waterlows(1988),压疮危险评估表；,Norton,修订版评估表；,Braden,修订版评估表,六、预防措施及护理,根据评估分值采取合理的预防措施：翻身、应用减压床垫、气垫床、局部减压、减压敷贴的使用、营养支持等。（不建议局部按摩和使用气圈）,有压疮发生高危风险，经评分达到一定分值时，报告护士长、护理部，告知家属并签名。,发生压疮报告护理部，并分析发生因素，采取相应的措施,压疮评估,创面的类型评估、创面大小及深度评估、压疮伤口损伤程度的评估、创面部位的评估、创面渗出物性状、创面局部有无感染与细菌的种类（培养）、创面周围皮肤状况、创面局部症状,根据压疮的具体情况采取合适的处理方法。,创面清创,清创方法 目前清创方法有化学性清创，物理性清创和生物性清创。主要目的是清除坏死组织及异物。降低感染，有利于准确评估创面，正确选择敷料，促进压疮愈合。,清洗液的选择 临床和实验已经证明：所有表面消毒剂都具有细胞毒作用，用生理盐水冲洗伤口，在减少伤口细菌污染和降低伤口感染方面是有效的，创面的清洁对于压疮愈合尤为重要。,湿性疗法愈合理念与方法,湿性愈合理论起源,1962,年动物生理学家,Winter,通过猪体组织研究发表了具有突破性的研究报告,研究发现水疱如果不予以刺破，能促进上皮表层细胞移动，有利于伤口的迅速愈合。这一发现不仅为湿性愈合理论奠定了基础，同时亦促进了湿性伤口愈合在压疮治疗方面的应用。,湿性愈合机制,1,有利于坏死组织的溶解,2,维持创面局部微环境的低氧状态,3,有利于细胞增殖分化和移行,4,保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放,5,降低感染的机会,不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤创面,湿性愈合敷料,湿性愈合敷料优点：,1),保持伤口周围皮肤的干燥，伤口底部的湿润。,2),吸收过多的渗液，填充死腔。,3),清除坏死组织和渗液。,4),提供保护环境，避免细菌侵入。,5),提供类似核心体温（,37,）的恒定环境。,6),具有固定、止痛、止血的效果。,7),清创作用，加速伤口渗出液中的酶分解坏死组织的作用。,8),传递某些药物进入伤口。,湿性愈合敷料种类,1,水胶体类敷料,2,水凝胶（清创胶）敷料类,3,藻酸盐敷料,4,多聚膜类敷料,5,发泡多聚体类敷料,谢谢，希望大家在这里能愉快的学习！,