单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童社区获得性肺炎的,诊断和治疗,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎,(CAP),是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎,指南对,肺炎,、,医院外,和,原本健康的儿童,三个定义作出了强调,不是通常泛指的“下呼吸道感染”,CAP,是肺实质和,(,或,),肺间质部位的急性感染引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状,有胸部,x,线片的异常改变,CAP,是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念,其包括肺炎发生在社区但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎,这是出于,CAP,病原学评估的考虑，免疫抑制患儿的,CAP,病原学有所不同,此外，鉴于新生儿肺炎的病原学及临床表现有一定的特殊性,肺炎,原本健康的儿童,医院外,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,儿童,CAP,的临床症状,发热,呼吸增快,头痛,胸壁吸气性凹陷,喘呜,腹痛,咳嗽,呼吸困难,屏气,胸痛,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,儿童,CAP,的并发症,肺部并发症,胸腔积液或脓胸,脓气胸,肺脓肿,支气管胸膜瘘,坏死性肺炎,急性呼吸衰竭,并发症,肺外并发症,脑膜炎、脑脓肿,心包炎、心内膜炎,骨髓炎,关节炎,脓毒症,溶血尿毒症综合征,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,社区获得性肺炎患儿病情严重度评估,注：*呼吸明显增快：婴儿,RR70,次,/min.,年长儿,RR50,次,/min,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(11):856-862.,CAP,住院指征,呼吸空气条件下，,SaO,2,0,92(,海平面,),或,0.90(,高原,),或有中心性紫绀,呼吸空气条件下，,RR70,次,/min(,婴儿,),，,RR50 7,次,/min(,年长儿,),，除外发热、哭吵等因素的影响,呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动,间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟,持续高热,3-5 d,不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者,胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者,拒食或有脱水征者,家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或,2,月龄以下,CAP,患儿,CAP,住院指征，有下列,1,项者,住,院,指,征,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,实验室检查,一般检查,红细胞沉降率、,C,反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性,CAP,血氧饱和度,CAP,死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,血培养,拟诊细菌性,CAP,、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但,SP,菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,病毒检测,拟诊病毒性,CAP,应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒,MP,检测,临床怀疑,MP,感染者应进行,MP,检测，急性期和恢复期双份血清特异性,IgG,抗体比较有,4,倍以上的升高或下降到原来的,1/4,是,MP,感染的确诊依据,细菌培养与胸腔积液涂片,有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,儿童,CAP,实验室检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(11):856-862.,抗病原微生物治疗,抗病原微生物治疗,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、,MP,、衣原体等混合感染的可能性,有效和安全是选择抗菌药物的首要原则，轻度,CAP,可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用,CAP,初始治疗均是经验性的,CAP,患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景,使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌,(PNSP),依然有效,一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗,初始治疗,48 h,后应作病情和疗效评估，,CAP,抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后,35d,病毒性,CAP,的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(11):856-862.,CAP,初始经验性治疗,轻度,CAP,治疗,重度,CAP,治疗,轻度,CAP,：,3,个月以下儿童有沙眼衣原体肺炎可能,而,5,岁以上者,MP,肺炎、,CP,肺炎比率较高，均可首选大环内酯类,若疑及,SP,混合感染，可联合阿莫西林口服,对,4,月龄,5,岁,CAP.,首选口服阿莫西林，也可以选择阿莫西彬克拉维酸,(7:1,剂型,),、,头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等,如怀疑早期,sA,肺炎，应优先考虑口服头孢地尼,重度,CAP,多选择静脉途径给药。可以首选下列方案之一：,阿莫西彬克拉维酸,(5:1),、氨苄西彬舒巴坦,(2:1),或阿莫西林,/,舒巴坦,(2:1),头孢呋辛、头孢曲松或头孢噻肟；,怀疑,sA,肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；,考虑细菌合并有,MP,或,cP,肺炎，可以联合使用大环内酯类,+,头孢曲松头孢噻,肟,抗菌药物的选择：初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效和安全是选择抗菌药物的首要原则,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(11):856-862.,抗菌药物的疗程,CAP,抗菌药物一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后,3,5d,病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响,CAP,疗程,RSA,肺炎疗程宜延长至,21,28 d,HI,肺炎、,MSSA,肺炎,14 d,左右,革兰阴性肠杆菌肺炎疗程,14-21 d,MP,肺炎、,CP,肺炎疗程平均,1014 d,，个别严重者可适当延长,嗜肺军团菌肺炎,21,28d,SP,肺炎疗程,7,10 d,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,抗菌药物的疗效评估,1,2,3,4,初始治疗,48 h,后应作病情和疗效评估，重点观察体温、烦躁、气促等症状是否改善,外周血白细胞和,C,反应蛋白的恢复常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗菌药物疗效评估的主要依据,初始治疗,72 h,症状无改善或一度改善又恶化，应再次进行临床或实验室评估,确诊肺炎,初始治疗无效者可能是初选抗菌药物未能覆盖致病菌或抗菌药物浓度处于有效浓度之下或细菌耐药,要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患儿存在免疫功能低下或免疫缺陷可能,还要警惕有无并发症或医源性感染灶存在,要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查,中华医学会儿科学分会呼吸学组,.,中华儿科杂志,.2013;51(10):145-152.,小结,社区获得性肺炎是,5,岁以下儿童死亡的首位病因，是儿童期尤其是婴幼儿常见感染性疾病，也是是儿童住院的最常见原因,肺炎链球菌是儿童,CAP,最常见细菌病原，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌仍是儿童,CAP,常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，是,CAP,的重要病原菌之一，多发生在年幼儿；年幼儿,CAP 50,由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体,(MP),感染所致,CAP,的诊断可以通过临床征象粗略判断病原菌感染种类，除此之外还有影像学和实验室检查来诊断,儿童,CAP,的治疗方式包括对症支持治疗、糖皮质激素治疗和抗病原微生物治疗等，其中尤其重视抗病源微生物的初始经验性治疗为主；预防治疗主要包括给予,RSV,单克隆抗体和接种疫苗,