,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,持续性异位妊娠的诊,治,持续性异位妊娠的诊治,1,输卵管妊娠行保守治疗后，因保守性 手术时胚囊杀死的不完全，或未将异位妊娠组织去除完全，无法清除浸润至管壁肌层的滋养细胞,，,而使剩余的滋养细胞仍然可以继续生长,输卵管切除根治术，滋养细胞基本清除，残留的少许滋养细胞常能自行坏死吸收,，但,残留较多或 绒毛活性过强则持续生长,定义,输卵管妊娠行保守治疗后，因保守性 手术时胚囊杀死的不完全，或,2,HCG,滴度下 降,不明显,或反而上升，阴道有不规则出血，可再次出现盆腔包块破 裂、腹痛、腹腔内出血，甚至严重者可危及生命,.,HCG滴度下 降不明显或反,3,病因,1,输卵管妊娠流产型或破裂型中，部分滋养细胞经输卯管伞端或破口处出血种植于盆、腹腔内，继发腹腔妊娠；,2,术中钳夹、牵拉输卵管，可能破坏管腔内绒毛，使之破碎，造成滋养细胞游离，经伞端 出血种植入腹腔，或逆行至输卵管间质部或官腔内种植存活,.,早期异位妊娠滋养细胞植入处界限不清，保守性 手术清除时很容易残留部分滋养细胞,。,病因1输卵管妊娠流产型或破裂型中，部分,4,影响因素,妊娠块物直径,（,2.5cm,）,因早期输卵管妊娠，侵蚀的滋养细胞与输卵 管种植部位间缺少一个明确的分界面，使得胚囊剥离更困难，不容易完全清除，至使大块滋养细胞残留,。,B,HCG,及血清孕酮水,平,水平越高绒毛活性 越强，残余滋养细胞种植再生能力越强。与滋养细胞的侵蚀程度呈正相关,.,影响因素 妊娠块物直径（2.5cm）,5,影响因素,停经周数,8,周，绒毛组织已侵入输卵管肌层，术中难以取尽，故,PEP,发生 率均较高。,盆腔情况,盆腔粘连严重，输卵管增粗、僵硬、扭曲者，不要一味追求保守性手术，否则只能增加,PEP,及再次宫外孕的机会。,影响因素停经周数 6周，病灶较 小，术中不能准,6,影响因素,手术方式,输卵管伞端胚胎挤出术的,PEP,发生率高于 输卵管开窗取胚术,；,清除的妊娠组织先用,收集带,袋收集后再取出，可减少滋养细胞在腹腔内的再次种植，,影响因素,7,诊断,大多数学者认可的诊断标 准为：,术后测血清,HCG,升高、下降缓慢或,72,小时下降幅度小于,55,；或术后,2,周下降小于,10%,术后再次发生腹 腔内出血。,诊断 大多数学者认可的诊断标 准为：,8,治疗,1.,期待治疗,用于无症状、血清,HCG,值水,平,低、血,清,HCT,值下降缓慢的患者。少数无症状持续性异位妊娠者可自愈。,2.,药物保守治疗,（,1,）,MTX,主要,采用肌肉注,射,，,抑制了细胞内,DNA,的合成，致使滋养细胞死亡。其治疗的安全性己通过大剂量治疗妊娠滋养细胞 肿瘤而得到证实。它不诱发其他肿瘤，也不增加以后妊娠流产率和畸胎率，对婴儿智力和体格发育均无不良影响。,治疗 1.期待治疗 用于无症状、血清HCG值水平低,9,治疗,（,2,）,米非司酮,孕酮拮抗剂,，,可以竞争性结合孕激素受体，起到阻断靶器官水平的作用。它抑制滋养细胞增殖，诱导绒 毛及蜕膜组织凋亡，使其变性坏死。保守性手术后,24 h,内，尤其是有高危因素者，术后,24 h,内预防性口服米非司酮治疗,5,天能明 显降低,PEP,的发生率。,（,3,）,中药治疗,中药有杀胚、活血化瘀、消徵散结、改善血液循环的作用。,治疗,10,治疗,3.,手术治疗,如腹腔内出血量较多，有继续出血可能者，可行二次手 术探查，但输卵管切除术的机会增加，有时候病灶可存在于 盆腔周围粘连的网膜内，需切除部分粘连大网膜送病理检查，术中可联合用药。,治疗,11,术前评估,明确有无高危因素。对辅助生殖技术后的异位妊娠要特别提高警惕，不只是滋养细胞活性高 复合妊娠机会也高，需考虑宫内妊娠胚 胎的安危，需考虑存在其他部位异位妊娠的可能。,术前处理,术前可使用甲氨蝶呤、米非司酮等 进行预处理，以期降低滋养细胞活性，减少盆腔充血，利于手术,。,预防方法,术前评估 明确有无高危因素。对辅助生殖技术后的异位妊娠,12,手术预防,切除输,卵,管前，降低腹腔冲洗频率，以减少妊娠 部位绒毛组织扩散至输卵管近端或腹腔内；,切除输卵管前钳 夹输卵管伞端，同时电凝患侧输卵管峡部，以阻断输卵管，预防滋养细胞流向其他部位；,若异位妊娠病灶接近输卵管峡部或 间质部切除输卵管后可预防性使用,MTX,治疗；,手术预防,13,手术预防,输卵管切除后，将标本置于标本袋中取出腹腔，不宜直接经,Trocar,套管取出，术毕充分冲洗盆腹腔；,对,HCG,水平低但粘连广泛者应仔细分离粘连，清除病灶及周边粘连组织并用大量生理盐水冲洗。对于输卵管破裂大出血者，首先钳夹闭合出血灶，基本吸除积血，事先不要头低足高位，以免排出妊娠物随腹腔内积血在体位改变时流向上腹部，粘附于大网膜或隐藏于肠间隙、膈下及肝脾下 隐窝内。输卵管妊娠破裂者术毕一定要找到绒毛组织。,手术预防,14,手术预防,去除黄体对预防持续性异位妊娠发生的意义,腹腔镜下输卵管保守手术时，术中剥除黄体，消除了产生孕酮的主要来源，体内孕酮迅速下降，手术后残留在体内的滋养细胞失去营养与支持或 受免疫排斥反应而自然凋亡。,HCG,迅速下降，从而有效地防止持续性异位妊娠的发生。是一种简便易行的手术方法。但若黄体不明显者，不必强求剥除。,手术预防,15,术后,PEP,发生与患者 的异位妊娠史、术前血,HCG,水平、黄体切除和盆腔粘连 密切相关，术后监测血,HCG,水平的变化，有利于早期发 现和预防,PEP,的发生。异位妊娠术后血,HCG,下降至正常所需时间平均为,9,12 d,，最长达,30 d,。术后血,HCG,下降缓慢、不下降或可 快速下降后再上升，多于术后,1,4,周发现并诊断,PEP,，动态 监测血,B,HCG,至正常值是必不可少的。,总结,术后PEP发生与患者 的异位妊娠史、术前血HCG水平、黄体切,16,