单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十八章,肝疾病,第一节 解剖生理概要,第二节 偶然发现的肝肿块,第三节 肝 脓 肿,第四节 肝棘球蚴病,第五节 原发性肝恶性肿瘤,第六节 转移性肝肿瘤,第七节,肝良性肿瘤,第八节 肝 囊 肿,解剖生理概要,第一节,重点难点,熟悉,了解,掌握,肝脏的基本解剖,肝脏的生理功能,肝脏的显微结构,外科学（第,9,版）,一、肝脏的解剖,（一）肝脏的位置与毗邻,1.,位置,肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面,小部分横过腹中线达左上腹,2.,毗邻,膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附,脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结 肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻,肝脏的位置与毗邻,外科学（第,9,版）,一、肝脏的解剖,（二）肝脏的韧带,1.,膈面：,镰状韧带,冠状韧带,左三角韧带,肝圆韧带,右三角韧带,2.,脏面：,肝胃韧带,肝十二指肠韧带,肝外面观（膈面和脏面观）,（三）肝蒂与肝门,1.,肝蒂：,肝十二指肠韧带及其所包含的结构，包括：门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经,2.,肝门：,（,1,）第一肝门：,位于肝脏面的,“,H,”,形的横沟内，是 肝蒂进入肝脏之凹陷处,（,2,）第二肝门：,左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处,（,3,）第三肝门：,肝后方数支肝短静脉,汇入下腔静脉处,一、肝脏的解剖,外科学（第,9,版）,肝外面观（膈面和脏面观）,肝的分段,外科学（第,9,版）,肝的分区,左叶,左外叶,左内叶,上段,下段,右叶,右前叶,右后叶,上段,下段,上段,下段,尾状叶,段,段,段,段,段,段,段,段,一、肝脏的解剖,（四）分区与分段,外科学（第,9,版）,1.,肝小叶,中央静脉：,肝小叶中央的小静脉,肝细胞索：,围绕中央静脉放射性排列的单层肝细胞索,肝血窦：,肝细胞索之间的间隙,胆小管：,肝细胞相邻面的质膜局部凹陷,2.,门管区,小叶间动脉,小叶间静脉,小叶间胆管,二、肝脏的显微结构,肝小叶显微结构图,1.,分泌胆汁,2.,代谢功能,3.,凝血功能,4.,解毒作用,5.,吞噬或免疫作用,6.,其他作用：肝脏的再生等,外科学（第,9,版）,三、肝脏的生理作用,偶然发现的肝肿块,第二节,是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊等）疾病进行影像学检查时所发现的肿块,影像学称之为肝脏占位性病变（,space-occupy lesion),一、定义,外科学（第,9,版）,良性病变,恶性肿瘤,1.,肝囊肿,1.,肝细胞癌,2.,肝血管瘤,2.,胆管细胞癌,3.,局灶性结节性增生,3.,胆囊癌,4.,肝腺瘤,4.,转移性肝癌,5.,肝囊腺瘤,5.,肝肉瘤,6.,肝脓肿,6.,类癌肝转移,二、类型,外科学（第,9,版）,1.,询问病史,腹痛,体重减轻,肝病史,饮酒史,输血史,口服避孕药（女性）,个人或家庭癌症史,三、规范诊疗程序,2.,体格检查,巩膜黄染,肝肿大,脾肿大,门脉高压症相关体征,外科学（第,9,版）,3.,血液检查,血常规,肝功能检查,肝炎相关指标筛查,肿瘤标志物,三、规范诊疗程序,4.,影像检查,超声,首选,CT,、,MRI,检查、肝动脉造影,常用手段,标记红细胞核素扫描,偶尔应用帮助诊断？,5.,影像引导下经皮肝穿刺活检,如果所有影像学检查都不能明确诊断，可考虑行此检查,但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生（,FNH,）时不提倡做肝活检,出血风险,外科学（第,9,版）,对于病变太小不能活检或不能很好定位者,定期（,3,6,个月）超声随访,观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质,必要时做腹腔镜下肝活检,外科学（第,9,版）,肝活检结果,腺癌,转移性腺癌？,肝腺瘤癌变？,肝脏囊腺癌？,做如下检查进一步鉴别：,结肠镜,食管胃十二指肠内镜（,EGD,）,胸部CT,胰腺CT,前列腺（男性）,乳房和妇科（女性）检查，等,外科学（第,9,版）,手术切除,*辅助化疗,偶然发现的肝肿块,CT,、,MRI,、血管造影；肝功能、,AFP,、,CEA,肝腺瘤或局灶性结节性增生,肝血管瘤,不可切除,可切除,TACE,、射频或微波消融，肝移植？,*辅助化疗,肿瘤巨大,或有明显症状,肿瘤较小,或无症状,定期随访观察,无癌症史,有癌症史,转移性肝癌,原发性肝癌,诊治流程图,外科学（第,9,版）,肝 脓 肿,第三节,重点难点,熟悉,了解,掌握,细菌性肝脓肿的病因、临床表现、诊断和治疗,细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别诊断,阿米巴肝脓肿的手术治疗,外科学（第,9,版）,（一）病因,1.,胆道：,结石、肿瘤、胆囊炎、胆肠吻合、内镜胆道操作等,2.,门静脉：,阑尾炎、憩室炎、结肠癌、肠穿孔、炎症性肠病等,3.,肝动脉：,心内膜炎、骨髓炎等,4.,直接蔓延：,毗邻器官或组织的感染灶,5.,创伤：,开放或闭合腹部损伤、化疗栓塞、射频消融等,6.,隐源性,一、细菌性肝脓肿,外科学（第,9,版）,外科学（第,9,版）,（二）临床表现,1.,寒战、高热：,最常见，体温高达,39,40,2.,肝区疼痛：,持续性钝痛、胀痛,3.,肝肿大,4.,全身症状：,恶心、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等,一、细菌性肝脓肿,外科学（第,9,版）,（三）诊断,1.,感染病史,糖尿病史、胆道感染病史等,2.,实验室、影像学检查,血常规、血生化、,B,超、,CT,、,MRI,等,3.,病原学检查,穿刺液培养或血培养阳性,一、细菌性肝脓肿,外科学（第,9,版）,（三）诊断（辅助检查）,1.,实验室检查：白细胞,C,反应蛋白,谷丙转氨酶 等,2.,影像学检查,B,超：,首选，,阳性诊断率可达,96%,以上,CT,：,更易发现多发小脓肿,MRI,：,对存在胆道疾病的诊断帮助较大,X,线：,可见右膈顶抬高、胸腔积液、肺底肺不张,一、细菌性肝脓肿,增强,CT,见肝脓肿壁明显强化，环状带,外科学（第,9,版）,（四）鉴别诊断,细菌性肝脓肿,阿米巴性肝脓肿,年龄（岁）,50,2040,病史,继发于胆道感染或其他化脓性疾病,多见糖尿病病史,继发于阿米巴痢疾后,少见糖尿病病史,症状,病情急骤严重，全身中毒症症状明显，有寒战、高热,，部分病人可有黄疸,起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗，黄疸,少见,血液化验,白细胞计数及中性粒细胞可明显增加，常见胆红素升高，血液细菌培养可阳性,白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体检测阳性,粪便检查,无特殊,部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊,脓液,多为黄白色脓液，涂片和培养可发现细菌,大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌,诊断性治疗,抗阿米巴药物治疗无效,抗阿米巴药物治疗有好转,脓肿,较小，常为多发性,较大，多为单发，多见于肝右叶,一、细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿,与,阿米巴性肝脓肿,的鉴别,外科学（第,9,版）,（五）治疗,原则：,充分引流、合理使用抗生素、治疗原发病,1.,全身支持治疗：,营养支持，纠正水电解质失衡，可视病情应用全血、血浆或白蛋白,2.,抗生素治疗：,大剂量、足疗程；未确定病原菌时可经验性使用广谱抗生素治疗,3.,经皮脓肿穿刺抽出脓液，或加置管引流,4.,手术治疗,经腹切开引流：,较大、有穿破可能或已穿破、胆源性、慢性,肝叶切除：,慢性厚壁、肝内结石或肝内胆管狭窄继发肝萎缩、多发性肝脓肿,腹腔镜手术治疗,5.,中医中药治疗,一、细菌性肝脓肿,谢谢观看,