单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,自身免疫性胰腺炎概述,自身免疫性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎（,autoimmune,pancreatitis,AIP,）是一种以自身免疫炎,症过程为特征的慢性胰腺炎，其病因尚不,明确，目前已知自身免疫因素是该疾病发,生的基础,自身免疫性胰腺炎,根据病理学特征分为,I,型和,II,型自身免疫性胰腺炎,在两种类型的自身免疫性胰腺炎中，都显著缺失,胰腺导管内蛋白栓子、胰管结石、钙化和假性囊,肿等其他类型慢性胰腺炎的通常特征,自身免疫性胰腺炎,I,型,AIP,淋巴浆细胞硬化性胰腺炎,往往出现血清,IgG4,水平升高，并且常合并,IgG4,相,关性自身免疫性疾病（,IgG4-related systemic,disease,IgG4-RD,），如原发性硬化性胆管炎、,自身免疫性唾液腺炎,自身免疫性胰腺炎,II,型,AIP,粒细胞上皮损害（,granulocytic,epithelial lesions,GEL,）性胰腺炎,患者无明显的血清,IgG4,水平升高，往往,不并发,IgG4,相关性自身免疫性疾病,自身免疫性胰腺炎,发病机制,临床表现,诊断标准,治疗,发病机制,免疫因素,基因因素,感染因素,免疫因素,?,血清免疫球蛋白,G,（,IgG,）,4,?,乳铁蛋白抗体,(antilactoferrin antibody,，,ALF),?,碳酸酐酶,II,抗体（,anti-carbonic anhydrase II,ACA II,）,?,碳酸酐酶,IV,抗体（,anti-carbonic anhydrase IV,ACA IV,）,?,抗核抗体,(antinuclear antibody,ANA),?,类风湿因子,(rheumatoid factor,RF),?,核周抗中性粒细胞胞浆抗体（,perinuclear antineutrophil cytoplasmic,antibody,p-ANCA,）,?,抗线粒体抗体（,anti-mitochondrial antibody,AMA,）,?,抗平滑肌抗体（,anti-smooth muscle antibody,anti-SMA,）,?,抗甲状腺球蛋白（,anti-thyroglobulin antibodies,ATG,）,?,抗纤溶酶原结合蛋白（,plasminogen-binding protein,PBP,）多肽抗体,?,胰分泌性胰蛋白酶抑制剂（,pancreatic secretory trypsin inhibitor,PSTI,）,抗体,?,抗淀粉酶,抗体（,anti-amylase-alpha antibody,）,?,热休克蛋白,10,抗体（,anti-HSP-10 antibody,）,基因因素,?,HLA DRB1*0405-DQB1*0401,?,转化生子因子,-,（,TGF-,）,?,丝氨酸蛋白酶抑制剂,-1,（,SPINK1,）,?,囊性纤维化跨膜电导调节基因（,CFTR,）,?,细胞毒性,T,淋巴细胞抗原,4,（,CTLA4,）,?,K-ras,基因,?,Fc,受体样基因,3,（,FCRL3,）,?,核转录因子,B,（,NF-,B,）,?,胰腺囊性纤维化基因,PRSS1,?,KCNA3,感染因素,-HP,?,幽门螺旋杆菌可能通过诱导自身免疫和凋亡而引发自身免,疫性胰腺炎,?,幽门螺旋杆菌通过宿主结构的分子模拟其成分，而与一些,自身免疫性疾病相关，包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬,化性胆管炎、自身免疫性肝炎、自身免疫性唾液腺炎或丙型,肝炎病毒相关性肝病,临床表现,AIP,的分型,胰腺表现,胰腺外表现,影像学,血清学,AIP,的分型,I,型,亚洲,美国、欧洲,老年人,男性多见,阻塞性黄疸,75%,急性胰腺炎,15%,症状,腹痛少见,可见类似于急性胰腺炎的腹痛,欧洲,美国,亚洲,较年轻,男女无差别,阻塞性黄疸,50%,急性胰腺炎,33%,II,型,流行性,发病年龄,性别,血清,IgG4,水平升高,IgG4,相关,与,IgG4,不相关,组织染色,IgG4,阳性,阳性,阴性,自身抗体,肿大（弥漫性,/,节段性,/,局灶性）,肿大（弥漫性,/,节段性,/,局灶性）,/,肿块,/,肿块,弥漫性肿胀,40%,胰,腺,影,像,学,局灶性病变,60%,局灶性病变,85%,AIP,的分型,组织学类型,I,型,II,型,淋巴浆细胞硬化性胰腺炎,特发性导管中心性胰腺炎或粒细胞上皮损害,其他器官受累,多器官受累,无,与炎症性肠病相关性,2%-6%,16%,非侵入性诊断,通过诊断标准确诊率,70%,目前必须依靠组织学确诊,激素治疗,复发,有反应,高比例,有反应,罕见,胰腺表现,?,常见的症状为腹痛、黄疸和体重减轻,?,I,型和,II,型自身免疫性胰腺炎最常见的表现均为无痛性阻塞,性黄疸,?,可出现胰管结石,胰腺外表现,?,多器官受累是,I,型,AIP,的特异性表现,?,胰腺外器官受累：胆管、腹膜后、淋巴结、肾脏、泪腺、,唾液腺,?,与其他自身免疫性疾病共存：类风湿关节炎、干燥综合征、,系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎,胰腺外表现,?,这种与,IgG4,及多个胰腺外器官受累相关联的系统性疾病，,已被称为,IgG4,相关性疾病,?,I,型,AIP,已被公认为,IgG4,相关性疾病在胰腺的表现,?,II,型,AIP,不累及胰腺以外器官,影像学,?,CT,、超声和磁共振成像显示胰腺弥漫性肿大,-,“,腊肠样,”,表,现,?,一旦炎症和纤维化累及了胰腺周围脂肪组织，胰腺周围会,出现胶囊样边缘,?,部分患者可见到胰腺局限性肿大，与胰腺癌表现类似,影像学,?,ERCP,显示,AIP,的主要特征为：,?,胰管长段狭窄大于总胰管长度,1/3,?,狭窄上游胰管无扩张,?,胰管狭窄段侧枝出现,?,胰管多段狭窄,血清学,?,IgG4,：,I,型,AIP,中约有,80%,出现血清,IgG4,水平升高,?,自身抗体,：,乳铁蛋白抗体,(antilactoferrin antibody,，,ALF),、碳酸酐酶,II,抗,体（,anti-carbonic anhydrase II,ACA II,）、碳酸酐酶,IV,抗体（,anti-carbonic,anhydrase IV,ACA IV,）、抗核抗体,(antinuclear antibody,ANA),、类风湿因,子,(rheumatoid factor,RF),、核周抗中性粒细胞胞浆抗体（,perinuclear,antineutrophil cytoplasmic antibody,p-ANCA,）、抗线粒体抗体（,anti-,mitochondrial antibody,AMA,）、抗平滑肌抗体（,anti-smooth muscle,antibody,anti-SMA,）、抗甲状腺球蛋白（,anti-thyroglobulin antibodies,ATG,）,诊断标准,诊断措施,诊断标准,诊断措施,?,非侵入性诊断,：强烈支持的胰腺实质影像学,?,侵入性诊断：,病理学,ERCP,：是诊断自身免疫性胰腺炎的有效方法，并有助于,自身免疫性胰腺炎与慢性胰腺炎、胰腺癌的鉴别,?,对于特定患者的试验性类固醇激素诊断,诊断标准,?,自身免疫性胰腺炎的诊断在临床上是一个挑战,?,自身免疫性胰腺炎是一个近来才逐渐被认识的疾病，其发,病率低，而最需要与其鉴别的胰腺癌，其发病更为常见,?,尽管自身免疫性胰腺炎可以类似于所有已知的胰腺疾病，,但在实践中，主要需要鉴别的是胰腺癌,诊断标准,?,日本胰腺协会协会标准（,2002,）,?,韩国,Kim,标准（,2006,）,?,美国,Mayo,医学中心,HISORt,标准（,2006,）,?,意大利,Verona,标准,?,亚洲共识诊断标（,2008,）,?,国际共识诊断标准（,2011,）,I,型,AIP,诊断标准,1,级,2,级,胰腺局部或局灶肿大伴增强延迟,胰腺局部或局灶主胰管扩张，无上游胰管明显扩张,（内径,10/HPF,）,B.,查体或影像学具备以下至少,1,项,对称性唾液腺或泪腺肿大,与自身免疫性胰腺炎相关的肾脏影像学描述,P,（,Parenchymal imaging,）,胰腺弥漫性肿大伴增强延迟,胰腺实质影像,D,（,Ductal imaging,）胰腺,导管影像,S,（,Serology,）血清学,O,（,Other organ,involvement,）胰腺外表现,弥漫性（,1/3,主胰管长度）或多发主胰管狭窄，无,上游胰管明显扩张,血清,IgG4,水平大于,2,倍正常上限,A,或,B,A.,胰腺外器官组织学具备以下任何,3,项,大量淋巴浆细胞浸润伴纤维化，无粒细胞浸润,席纹样纤维化,闭塞性静脉炎,大量,IgG4,阳性细胞（,10/HPF,）,B.,典型的影像学具备以下至少,1,项,局部,/,多发高位胆管或合并远端胆管的狭窄,腹膜后纤维化,H,（,Histology of the,pancreas,）胰腺组织病理,淋巴浆细胞硬化性胰腺炎表现（活检或手术）具备,以下至少,3,条,导管周围淋巴浆细胞浸润伴纤维化，无粒细胞浸,润,席纹样纤维化,闭塞性静脉炎,淋巴浆细胞硬化性胰腺炎表现具备以下任何,2,条,导管周围淋巴浆细胞浸润伴纤维化，无粒细胞浸,润,席纹样纤维化,闭塞性静脉炎,大量,IgG4,阳性细胞（,10/HPF,）,Rt,（,Response to steroid,）,对类固醇激素反应性,胰腺或胰腺外表现短期内（,10/HPF,）,II,型,AIP,诊断标准,P,（,Parenchymal imaging,）胰腺,实质影像,D,（,Ductal imaging,）胰腺导管影,像,O,（,Other organ involvement,）,胰腺外表现,H,（,Histology of the pancreas,）,胰腺组织病理,1,级,胰腺弥漫性肿大伴增强延迟,2,级,胰腺局部或局灶肿大伴增强延迟,弥漫性（,1/3,主胰管长度）或多发主胰管,狭窄，无上游胰管明显扩张,胰腺局部或局灶主胰管扩张，无上游胰管明显扩张,（内径,5mm,）,炎症性肠病,特发性导管中心性胰腺炎具备以下,2,条,导管壁粒细胞浸润伴或不伴腺泡粒细,胞浸润,少,量,或,无,IgG4,阳,性,细,胞,浸,润,（,0-,10/HPF,）,具备以下,2,条,粒细胞及淋巴浆细胞浸润,少量或无,IgG4,阳性细胞浸润（,0-10/HPF,）,Rt,（,Response to steroid,）对类固,醇激素反应性,胰腺或胰腺外表现短期内（,2,周）消退或明显改善,诊断条件,确诊：,P+D+H1,或,P+D+H2+O+Rt,疑诊：,P+D+H2+Rt,或,P+D+O+Rt,国际共识诊断标准（,2011,）,?,国际共识诊断标准很明晰地把自身免疫性胰腺炎区分为,2,个,亚型,?,其诊断标准均包括,5,个方面：胰腺实质和胰管成像、血清学、,其他器官受累、胰腺组织病理学和对类固醇激素治疗的反应,?,该标准对于促进全球范围内对自身免疫性胰腺炎的统一认,识有着重要意义。,治疗,治疗目标,治疗方案,疗效评价,治疗目标,?,AIP,的治疗目标是获得疾病的缓解,?,缓解分为,5,个方面,症状,血清学,放射影像学,组织病理学,功能,治疗方案,?,急性期的类固醇激素治疗,?,类固醇激素维持治疗和其他免疫抑制药物治疗,?,自身免疫性胰腺炎其他治疗药物,?,胆管狭窄的内镜治疗,?,手术治疗,急性期的类固醇激素治疗,?,目前通常的方案是强的松,30-40mg/,天，持续,4,周，然后每周,减量,5mg,，总共治疗,12,周,?,类固醇激素,30-40mg/,天持续使用,1,月已经成为自身免疫性胰,腺炎诱导缓解治疗的标准方案,?,每个医疗中心有着各自的类固醇激素减量方案，但是每周,5mg,的减量方案已经被普遍应用,类固醇激素维持治疗,?,长期小剂量强的松维持治疗（