单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病 例 讨 论,-,肩难产（病例,5,）,河南科技大学第二附属医院,王雪莲,病 例 讨 论,患者,35,岁，入院时间：,11-08-03 02,：,30,主诉：停经,38,周，阴道流水伴腹痛,1,小时。,既往史：孕,1,产,0,，,07,年人流术,1,次。,一般情况：身高,161cm,，体重,82kg,，高危评分,10,分（年龄,35,岁）。,产科检查：宫高,45cm,，腹围,112cm,，,LOA,，规律宫缩，宫口扩张,2cm,，已破水。,骨盆测量：,25-28-23-9cm,。宫颈评分,8,分。,患者35岁，入院时间：11-08-03 02：30,门诊资料,：,2011-06-30,超声：头位，双顶径,9.16cm,，脐绕颈,1,周，胎盘后壁，,II,级，羊水平段,5.2cm,，胎儿体重,2436,365g,。,入院诊断,：,1,、孕,38,周临产，,LOA,，孕,2,产,0,；,2,、脐带绕颈？,3,、巨大儿？,门诊资料：,诊治经过,：,复查超声：头位，双顶径,9.5cm,，脐绕颈,1,周，胎盘后壁，,II+,级，羊水指数,9.7cm,。,血常规、肝肾功能、乙肝三项、输血三项等无异常。心电图正常。,诊治经过：,分娩方式选择,：,02,：,45,医患沟通，告知巨大儿分娩风险及是否选择剖宫产终止妊娠。因已临产，进入产程，患者及家属均签字要求阴道试产,。,分娩方式选择：,观察产程,04,：,00,宫缩,30-40s/2-3min,，宫口,5cm,，先露,0,，胎心正常，继续观察。,07,：,00,规律宫缩，宫口,8-9cm,，先露,+2,，胎心正常，考虑巨大儿，继续试产风险较大，再次沟通，患者及家属仍坚持要求阴道试产。签字后继续观察产程。,2011-08-03 08,：,28,会阴侧切以,LOA,位顺娩一男活婴，外观无畸形，,1,分钟评,8,分（肌张力、皮肤颜色各扣,1,分），,10,分钟评,10,分。体重,4400g,，产时娩肩困难，即行屈大腿法协助娩出，胎盘粘连，徒手剥离，胎盘完整，胎膜欠完整，宫颈,3,点处可见长约,2.5cm,裂伤，间断缝合止血。产后子宫收缩好，阴道出血量少。给予预防感染、缩宫补液治疗。,观察产程04：00 宫缩30-40s/2-3min，宫口5,新生儿体检，头部产瘤大小,5x6cm,，左臂肌张力稍弱，左上肢活动受限。,2011-08-04,行左肩关节、左上肢,x,片：见左锁骨中段骨折，骨折轻度成角。诊断：,1,、左锁骨中段骨折；,2,、左臂丛神经损伤待排。,新生儿体检，头部产瘤大小5x6cm，左臂肌张力稍弱，左上肢,预测,肩难产猝不及防，预测有一定困难，处理不当后果严重。因此，能够做到,预测,肩难产的发生，才是避免并发症的,上策,。,目前，临床主要根据孕产妇存在的,高危因素,来预测肩难产。,预测肩难产猝不及防，预测有一定困难，处理不当后果严重。因此,孕前高危因素,患者曾有肩难产史或巨大儿分娩史，合并糖尿病或曾有妊娠期糖尿病史，高龄，多胎，多产，肥胖，扁平骨盆或者狭窄骨盆等。,孕前高危因素,孕期高危因素,妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，妊娠期间体重增加,20kg,等。,孕期高危因素妊娠后有妊娠期糖尿病，过期妊娠，估计巨大儿，,产前高危因素,目前已公认,巨大儿,及,妊娠期糖尿病,是导致肩难产的高危因素；,糖尿病孕妇其胎儿体型发育不匀称，容易造成肩难产。,胎儿体重,与,肩难产,的发生率成正相关。,产前高危因素 目前已公认巨大儿及妊娠期糖尿病是导致肩难产,胎儿估重,胎儿体重的估计尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，再结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、肩径等判定。妊娠晚期双顶径增加速度比腹围增加速度慢；并且受胎头入盆的影响，,BPD,测量值多不准确。因此,胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高,。,胎儿腹围,36 cm,，,82,的胎儿为巨大儿；腹围,38 cm,，巨大儿的诊断准确率可达到,100,。腹围,39 cm,，胎儿体重多达到,4500g,。宫高,+,腹围,140 cm,，胎儿体重约,4000g,。当胎头双顶径,9.8 cm,，股骨长度,7.8 cm,也应高度怀疑巨大儿。,胎儿估重胎儿体重的估计尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围,胎儿体重常用估计方法,计算公式：,宫高,x,腹围,+200g,（已破膜,+500g,）,宫高,x100,（测宫高很关键）,下列情况提示巨大儿：,宫高,35cm,宫高,+,腹围,140cm,BPD95cm,临产后先露高浮,胎儿体重常用估计方法计算公式：,产程观察,虽然胎儿体重与肩难产的发生率成正相关，但有,40,50,的肩难产发生在正常体重胎儿，因此不能单纯根据胎儿体重决定分娩方式。,在试产中产程进展缓慢，存在胎头下降缓慢，活跃期延缓，第二产程延长，头盆不称应警惕。不宜试产过久，应放宽剖宫产指征，避免困难的阴道助产。,产程观察虽然胎儿体重与肩难产的发生率成正相关，但有405,医患沟通,充分的医患沟通很重要,患者及家属能充分理解肩难产的突发性，以及一旦出现肩难产对母儿可能造成的危害，及时改变分娩方式，也是减少母婴因肩难产损伤至关重要的一个环节。,医患沟通充分的医患沟通很重要,肩难产的处理,一旦发生肩难产，胎儿脐动脉血,PH,值每分钟下降,0.4,，这要求必须在,5-7min,内娩出胎儿，以减少新生儿窒息并发症，提高新生儿复苏成功率。,缩短胎头胎肩娩出的间隔，是新生儿能否存活的关键,。,产科医生及助产人员应熟练掌握肩难产处理方法，随时做好应对肩难产的准备。尽量缩短从胎头娩出到胎体娩出的时间，降低肩难产导致的母婴并发症。,肩难产的处理一旦发生肩难产，胎儿脐动脉血PH值每分钟下降0.,常用的临床处理方法,1.,会阴切开、请求救援,2.,屈大腿法（,McRobert,法，简称,Mc,法）,3.,耻骨上加压法,4.,旋肩法（,Woods,法、,Rubin,法）,5.,牵后臂娩后肩法,6.,四肢着地法（,Gasbin,法）又称手膝位或四足体位。,常用的临床处理方法 1.会阴切开、请求救援,处理肩难产手法的顺序,一线手法,：,估计胎儿体重,4000g,，优先采用,Mc,法,+,耻骨联合加压法；,二线手法,：,一线手法失败，或估计胎儿体重,4000g,则建议,Mc,法,+,旋肩法，以及后肩娩出法、四肢着地法。大部分肩难产经过上述方法处理均能娩出胎儿。,三线手法,：,很少使用，如断锁骨法、耻骨联合切开、胎头复位法。,处理肩难产手法的顺序一线手法：估计胎儿体重4000g，优先,临床处理方法采用的越多，发生母婴并发症的机会越大,。,Woods,旋转手法和后肩娩出手法为第四或者第五手法，则明显会增加新生儿产伤，这两种手法在超过第二个手法使用时都应谨慎。若处理,30,60s,未达到预期效果，要立即更换处理措施。,临床处理方法采用的越多，发生母婴并发症的机会越大。Woo,分娩后处理,请儿科、麻醉科医师到场，做好抢救新生儿准备。新生儿娩出后立即进行复苏，复苏成功后进行仔细全面查体，及早发现新生儿并发症，如发生新生儿锁骨骨折，臂丛神经损伤时，应及时采取治疗措施。,仔细检查产妇软产道损伤的情况，若存在会阴裂伤，及时修补，应用宫缩剂预防产后出血。,分娩后处理请儿科、麻醉科医师到场，做好抢救新生儿准备。新生儿,结语,做好孕期保健，指导孕妇合理营养，及早诊断及处理妊娠期糖尿病，减少巨大儿的出生。,产程中严密观察，出现胎头下降缓慢、活跃期延缓及第二产程延长等现象时做好预防肩难产的准备。,规范助产技术，胎头娩出后避免急于外旋转。,由于肩难产的发病率比较低，应加强培训医务人员识别及处理肩难产的急救能力，尽量避免肩难产导致的母婴危害。,结语,谢谢！,Thank you,