,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2013/11/14,#,烧伤病人的护理,烧伤病人的护理,1,定义,烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力。如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。,定义 烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰,2,病因,在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致，冶炼工业、某些化工产品：如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。,病因 在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见最常见的为居,3,分类及面积计算,一、烧伤分类,1.,按烧伤深度分类，目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为,度、浅,度、深,度、,度。,2.,按烧伤程度分类：,轻度烧伤，总面积在,9%,以下的,度烧伤。,分类及面积计算一、烧伤分类,4,中度烧伤，总面积在,10%29%,之间的,度烧伤或,度烧伤面积不足,10%,重度烧伤，烧伤总面积达,30%49%,或,度烧伤面积达,10%19%,或面积不足上述比例，但有下列情况之一者发生休克等严重并发症、吸入性损伤、复合伤。,特重烧伤，烧伤总面积在,50%,以上或,度烧伤面积在,20%,以上。,中度烧伤，总面积在10%29%之间的度烧伤或度烧伤面,5,二、烧伤面积计算,二、烧伤面积计算,6,口诀：三三三五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。,2.,手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的,1%,此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。,口诀：三三三五六七，十三十三二十一，双臀占五会阴一，,7,二、病程分期估计,急性渗出期（休克期）,36-48,小时,急性感染期,2-4,周,修复期,二、病程分期估计急性渗出期（休克期）急性感染期修复期,8,1.,急性体液渗出期（,休克期,）,严重烧伤后，最早的反应是,体液渗出,烧伤后大量渗出低血容量性休克,伤后,48,小时,是休克的危险期,液体疗法,是防治烧伤休克最重要的措施,1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗,9,2.,感染期,从水肿回收期开始，持续到创面愈合,感染是烧伤病人死亡的主要原因之一,早期切痂、皮肤移植,可减少感染的发生,2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合,10,3.,修复期,炎症反应的同时，组织修复也已开始,浅度烧伤多能自行修复,深,靠残存皮岛融合修复,烧伤常需靠皮肤移植修复,修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生,3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始,11,三、临床表现,1,、症状,疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。,休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降：表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。,发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。,三、临床表现1、症状,12,2,、体征：,不同深度烧伤体征,仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感,37,天脱屑痊愈 短期内有色素沉着,I,烧伤：,2、体征：不同深度烧伤体征 仅伤及表,13,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有,水泡,形成 水泡剥脱后，创面,红润、潮湿、疼痛剧烈,如无感染，,12,周内愈合 一般不留瘢痕，,多数有色素沉着,浅,烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水泡形,14,伤及皮肤的真皮层,可有水泡,，水泡剥脱后,创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝,有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时,34,周，且常有瘢痕增生,深,烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛,15,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面,无水泡,，如皮革状，痂下血管栓塞,痛觉消失,除小面积烧伤外，常需要,植皮,瘢痕增生明显,烧伤,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下,16,比较：,基底苍白,痛觉消失,（,度,）,表皮松动，积液少,基底红白相间或略苍白,痛觉迟钝（,深,度）,比较：基底苍白表皮松动，积液少,17,四、处理原则,包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。,1.,现场急救,现场急救去除致伤原因后：首要的任务是迅速抢救,危及病人生命的损伤，如大出血、窒息、开放性气,胸、中毒等；若心跳停止：应即刻进行心肺复苏术。,1,）保持呼吸道通畅,:,火焰、烟雾可致吸入性损伤,引起呼吸窘迫，可放置通气管。吸氧，必要时行气,管插管或切开；合并,CO,中毒者应立即移至通风处,并给予高流量吸氧。,四、处理原则包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。,18,2.,抗休克,液体疗法,是防治休克的主要措施。,1,、静脉补液量计算可参考下列公式进行,伤后第,1,个,24,小时胶体和电解质液量,=,烧伤面积,、,度,体重,kg1.5ml,（儿童,1.8ml,、婴儿,2.0ml,）,+,每日生理需要量,2000ml,（儿童,70-100ml/kg,、婴儿,100-150m1/kg,）,伤后第,2,个,24,小时：胶体与电解质溶液一般为第一个,24,小时计算量的半量，再加生理需要量。,2.抗休克液体疗法是防治休克的主要措施。1、静脉补液量计,19,(2),安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为,0.5,：,1,，严重深度烧伤应为,1,：,1,。胶体液以,血浆,为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过,1000ml,。电解质溶液以输入,平衡盐、林格氏溶液,为主。并适当的补充碳酸氢钠溶液，生理需要量选用,5%,或,10%,葡萄糖溶液。上述液体应交替输入切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。,(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1,20,（,3,）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量,1/2,要在前,8,小时内输完，其余量在第,2,、,3,个,8,小时内输入，基础水分则应在,24,小时内均匀输入。,（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量1/2要,21,3,、处理创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面、促进愈合。,（,1,）浅度烧伤创面：,度烧伤无需特殊处理主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅,度烧伤，一般采用包扎疗法用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为,35cm,，包扎范围应超过创面边缘,5cm,。内层用凡士林纱布覆盖。,特殊部位：如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。,（,2,）深度烧伤创面：应及早,1,）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。,2,）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。,3,）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍,3、处理创面、减轻损害和疼痛、防治感染、及时封闭创面、促进愈,22,4,、防治感染,（,1,）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用,1%,磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。,（,2,）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。,（,3,）支持治疗,:,大面积烧伤后,需增加热量、蛋白质量的摄入或肠内、外营养支持。,4、防治感染（1）暴露创面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部,23,五、常见的护理诊断和问题,1,、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。,2,、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。,3,、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。,4,、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。,5,、营养失调低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。,6,、潜在并发症：感染、应激性溃疡。,五、常见的护理诊断和问题1、有窒息的危险 与头面部、呼,24,六、护理措施,1,、维持有效呼吸,（,1,）保持呼吸道通畅,1,）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物，鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身及拍背，改变体位，以利于分泌物排出。,2),加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快、,Spo2,下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管切开及气管插管的准,备。,六、护理措施1、维持有效呼吸,25,（,2,）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为,40%,左右，氧流量,45L/min,合并,CO,中毒者可经鼻导管给高浓度氧或纯氧吸入，有条件者积极采用高压氧疗。,（,3,）加强气管插管及气管切开后的护理,1,）严格无菌操作，正确进行气管内吸引。,2,）给予蒸汽吸入、雾化吸入含有抗菌药物、糜蛋白酶的液体，保持呼吸道湿润，以控制呼吸道炎症及稀释痰液,（2）吸氧：中重度呼吸道烧伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导,26,2,、补充液体、维持有效循环,（,1,）建立静脉输液通道：迅速建立,23,条能快速输液的通道，保证各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。,（,2,）合理安排输液的种类及速度，遵循“先晶后胶、先糖后盐、先快后慢”的输液原则合理安排输液的种类及速度,根据,尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压,等判断补液的效果。,2、补充液体、维持有效循环（1）建立静脉输液通道：迅速建立2,27,3.,加强创面护理、促进愈合,（,1,）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌锻炼。观察肢体末梢血运循环情况：如皮温和动脉搏动。,（,2,）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。,（,3,）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。,（,4,）定时翻身，用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合,3.加强创面护理、促进愈合（1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各,28,4,、心理护理,（,1,）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别担心因容貌和体型的改变而影响生活、工作和社交。故应耐心倾听病人对意外打击、损伤、手术刺激等的不良感受，对病人态度和蔼，给予真诚的安慰和劝导，取得病人的信任。,（,2,）耐心解释病情：使病人了解其病情、创面愈合和治疗的过程，并消除顾虑，积极合作。,（,3,）动员亲朋好友对其安慰和交谈，鼓励病人通过参与社会活动和工作减轻心理压力，放松精神、促进健康,。,4、心理护理（1）耐心倾听：烧伤病人的心理压力尤为严重，特别,29,5,、营养支持护理,（,1,）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐，口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等。由少到多，以后给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。,（,2,）营养支持,:,经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。,5、营养支持护理（1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量,30,6,、并发症的观察和护理,（,1,）感染,1,）严格消毒隔离制度：保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射,2,次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。,2),加强观察和创面护理：若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中粒细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。,3,）预防压疮，定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。,4,）加强营养支持护理：对应用肠内或肠外营养支持的病人，加强导管的固定和护理，保持鼻饲管和导管的通畅，避免因鼻饲管滑出而导致的误吸和吸入性肺炎，以及导管性感染或败血症。,6、并发