单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,支气管哮喘,病例简介,患者男，41岁，于三周前无明显诱因下出现咳嗽，干咳，无胸闷气促，无晕厥，无胸痛等不适。当时予止咳治疗后干咳进一步加重，伴胸闷气促，并出现剧烈咳嗽后晕厥，晕厥时意识不清，无肢体抽搐，无口吐白沫等不适，晕厥持续10秒到一分钟后立即清醒，清醒后无头痛、乏力等。此后患者又出现咳嗽晕厥，为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“哮喘?”收住入院。,诊疗计划：1、二级护理2、解痉平喘、止咳化痰、控制血压等对症治疗3、完善各项辅助检查。,主要内容,概述,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,并发症,治疗,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,概 述,哮喘,:,一个全球性的问题,全球患者已达3亿,发病率和疾病严重度在上升,每年死亡,180 000,患者,医疗资源的占用与花费很高,支气管哮喘是由,嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞,等多种炎性细胞和细胞组分参与的,气道慢性炎症性,疾病。,以气道反应性炎症和气道高反应性为特征，引起气道不用程度的,可逆性,阻塞。,定义,哮喘的,本质,-此“炎”非彼“炎”,非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主,吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,特异性炎症：,红，肿，热，痛,中性粒细胞浸润为主,抗生素为主的抗感染治疗,病因和发病机制,一、病因,遗传,哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高,环境因素,吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2,感染如病毒、细菌、寄生虫等,食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶,药物心得安、阿司匹林,气候变化、运动,上皮损伤,炎症细胞浸润,血管扩张,黏液腺肥大,水肿,黏液,基膜增厚,NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.,哮喘时的气道形态学改变,气道平滑肌,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR),1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常,迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT),数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,支气管收缩,黏膜水肿,气道分泌增多,增加炎症细胞数量,上皮损伤,细胞增殖,增加细胞外基质,气道狭窄,症状,气道高反应性,降低气道可逆性,哮喘恶化/加重,临床表现,一、症状,反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人,咳嗽变应性哮喘患者可无喘息,二、体格检查,广泛呼气性哮鸣音,呼气音延长,轻度或非常严重时可不出现,实验室和其它检查,1、血液检查,2、痰液检查,3、呼吸功能检查,FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常,4、动脉血气分析,5、胸部X线检查,6、特异性变应原的检测,诊断标准,1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关,2.可闻哮鸣音,3.上述症状可经治疗或自行缓解,4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,符合14条或4、5条者，可诊断,并发症,气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、,支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病,治 疗,脱离变应原,药物治疗,急性发作期治疗,长期治疗,免疫疗法,常用药物治疗,(一)糖皮质激素,糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物,给药途径包括吸入、口服和静脉应用等,1.吸入给药：,局部抗炎作用强,药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少,全身性不良反应较少,2.口服给药：,急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘,吸入大剂量激素治疗无效的患者,一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙,3.静脉用药：,严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd）,无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药,有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,(二),2,受体激动剂,近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效,2,受体激动剂治疗哮喘,(三)茶碱,舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用,低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用,1、口服给药：,包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱,用于轻中度哮喘发作和维持治疗,剂量每日6-10mg/kg,2、静脉给药：,氨茶碱加入葡萄糖溶液中,缓慢静脉注射或静脉滴注,适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人,负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻,(四)抗胆碱能药物,吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等,可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管,其扩张支气管的作用比2受体激动剂弱,起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好,(五)白三烯调节剂,包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂,半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：,可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化,作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素,本品可减少激素的剂量，提高激素疗效,(六)其他治疗哮喘药物,1色甘酸钠,2抗组胺药物,3可能减少口服激素剂量的药物,4.变应原特异性免疫疗法（SIT）,5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药,