Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,学习目标,了解股骨骨折相关知识,了解骨不连相关知识,了解骨移植相关知识,掌握相关护理措施及功能锻炼,学习目标了解股骨骨折相关知识,1,股骨骨折,股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下,2,5,厘米至股骨髁上,2,5,厘米的骨干。股骨干为三组肌肉所包围。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外凸倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。,股骨骨折股骨是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下25厘米,2,股骨骨折分型,图一：股骨干上1/3骨折,图二：股骨干中1/3骨折,图三：股骨干下1/3骨折,股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该,处的腘动、静脉。,股骨骨折分型图一：股骨干上1/3骨折,3,病因,直接暴力：横断、粉碎性骨折,间接暴力：螺旋形、斜形骨折,儿童受伤：青枝骨折,病因直接暴力：横断、粉碎性骨折,4,临床表现,1.,全身表现,股骨干骨折多由于严重的外伤引起，出血量可达,1000,1500,毫升。如系开放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血压下降、面色苍白等出血性休克的表现；如合并其他部位脏器的损伤，休克的表现可能更明显。因此，对于此类情况，应首先测量血压并严密动态观察，并注意末梢血液循环。,临床表现1.全身表现,5,临床表现,2.,局部表现,可具有骨折的共性症状，包括疼痛、局部肿胀、成角畸形、异常活动、肢体功能受限及纵向叩击痛或骨擦音。除此而外，应根据肢体的外部畸形情况初步判断骨折的部位，特别是下肢远端外旋位时，注意勿与粗隆间骨折等髋部损伤的表现相混淆，有时可能是两种损伤同时存在。如合并有神经、血管损伤，足背动脉可无搏动或搏动轻微，伤肢有循环异常的表现，可有浅感觉异常或远端被支配肌肉肌力异常。,临床表现2.局部表现,6,治疗,1.,非手术疗法,股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。,治疗1.非手术疗法,7,治疗,（,1,）悬吊牵引法用于,4,5,岁以内儿童。将两下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量,1,2,公斤，要保持臀部离开床面，利用体重作对抗牵引。,3,4,周经,X,线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，,5,6,周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过,10,，重叠不超过,2,厘米，以后功能一般不受影响。在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。,（,2,）动滑车皮肤牵引法,(,罗索氏牵引法,),适用于,5,岁至,12,岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及,Pearson,氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。,（,3,）平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针,(,克氏针或斯氏针,),。患肢安放在托马氏夹架上，做平衡牵引，有复位及固定两种作用。,治疗（1）悬吊牵引法用于45岁以内儿童。将两下肢用皮肤牵引,8,治疗,治疗,9,治疗,手术治疗,（,1,）手术适应证：,牵引失败，,软组织嵌入，骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音；,合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固,骨折畸形愈合或不愈合者。,治疗手术治疗,10,治疗,（,2,）手术方法,股骨上,1/3,或中上,1/3,骨折多采用,髓内针,固定。此法具有术后不用外固定及早期下床活动的优点。闭合法较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端的血液供给，有利于骨折愈合；,股骨中,1/3,或中下,1/3,骨折，目前多采用,加压钢板,活动。有关股骨干骨折手术及内固定材料选择，要严重掌握适应证，不可滥用。要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。,治疗（2）手术方法,11,治疗,治疗,12,治疗,3.,陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗,开放复位，选用适当的内固定，并应常规,植骨,以利骨折愈合。,治疗3.陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗,13,骨移植,骨移植术是取皮质骨板固定于两段病骨上，促使骨愈合的手术。皮质骨板坚硬，临床多用以治疗长管骨骨干的骨折不愈合，骨干缺损以及关节融合手术时的关节外植骨。,作用,1.,刺激成骨作用,2.,桥梁作用,如骨有缺损，其间隙必然会有骨膜萎陷和瘢痕形成，阻碍骨的连接。如在骨缺损两端之间填充植骨，可以撑开骨膜，充当桥梁，使承受骨的成骨细胞从移植骨的两端同时进行爬行代替，最后融合成一块完整的骨骼。,3.,内固定作用,硬的皮质骨可以修成板状，或修成柱状插入病骨两端。用螺钉固定，除有上述两种作用外，还可以起到一定的内固定作用，以保持骨折（或病骨）端的对位，为骨折的愈合创造有利条件。,骨移植骨移植术是取皮质骨板固定于两段病骨上，促使骨愈合的手术,14,并发症,神经损伤：股骨下,1/3,骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死。坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。,骨不连,：过度牵引，感染，内固定不足，过早活动,骨折畸形愈合：牵引重量不足，下地负重太早,膝关节活动障碍,并发症神经损伤：股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后,15,骨不连,骨折不愈合称之为骨不连。骨组织具有自身修复的强大能力，当骨折给予适当的治疗，大多数骨折都会很好愈合。然而，一部分骨折却难以愈合。当骨折愈合比较缓慢，称为延迟愈合。当骨折不能愈合，则称为骨不连。,骨折超过三个月不愈合叫骨不愈，骨折超过六个月不愈合叫做骨不连,原因：感染；局部血液供应不足；骨折端分离；骨折稳定不足。,吸烟、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患者，发生骨不连的风险较高,骨不连骨折不愈合称之为骨不连。骨组织具有自身修复的强大能力，,16,骨折愈合标准,1,、局部无压痛，无纵向叩击痛；,2,、局部无异常活动；,3,、,X,线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；,4,、功能测定，在解除外固定情况下，上肢能平举,lkg,达数分钟，下肢能连续徒手步行,3,分钟，并不少于,30,步；,5、连续观察,2,周骨折处不变形，则观察的第,l,天即为临床愈合日期，,2,、,4,两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。,骨折愈合标准1、局部无压痛，无纵向叩击痛；,17,病例资料,37床 殷成根 男 58岁,患者因右股骨下端及胫腓骨上端骨折内固定术后两年,于2014-11-14,拟1、右股骨下端骨折术后骨不连2、右胫骨骨折内固定术后入院,既往体健,阳性症状和体征：右膝伸直受限，右膝活动范围30100,辅助检查：,X线：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折内固定术后，断端对位对线良好，股骨断端不分骨折线尚可见，胫骨断端骨折线模糊，右膝关节在位,CT：右股骨下端陈旧性粉碎性骨折、右胫骨内固定术后改变；右股骨下端局部可见骨痂生长，部分骨折线清晰，边缘硬化。,B超：右肾囊肿,ECG：正常,病例资料37床 殷成根 男 58岁,18,病历资料,实验室检查,病历资料实验室检查,19,病历资料,患者于11-18 09:15在硬膜外麻醉下下行取髂骨术、骨移植术、内固定取出术、股骨切开复位内固定术13:00术毕回房，切口引流管一根，镇痛泵一枚，床边心电监护，术中出血量约400ml。,病历资料患者于11-18 09:15在硬膜外麻醉下下行取髂,20,病历资料,11-20拔除镇痛泵,11-21患者诉头痛,11-22停止使用心电监护，拔除引流管。最高体温37.5，血压104/66mmHg,11-23最高体温38,治疗：消炎，营养，补液，扩容，补充蛋白,一级护理，普食,术前Autar评分9分，术后Braden评分15分，自理能力评分20分，痛尺评分波动在42分,目前术后第7天，术后4天未解大便。,病历资料11-20拔除镇痛泵,21,护理措施（专科）,监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼吸、血饱）,观察全身皮肤颜色、温度、出汗、粘膜（眼结膜、胸部、腋下有无瘀点）,观察患者的切口敷料、渗出液（尤其是取骨处）,观察患者引流管是否通畅、色、质、量,观察患者有无腹胀，大便情况以及24小时尿量,观察患者疼痛的性质，程度，部位，时间，诱发因素，伴随症状，表达方式,观察患肢的颜色、温度、活动、末梢循环、足背动脉搏动、毛细血管充盈度、有无麻木感,观察患者肺部X线有无暴风雪样改变,严格做好交接班,护理措施（专科）监测患者生命体征（心率、血压、体温、神志、呼,22,护理诊断,生命体征的改变,休克的危险,疼痛,体温过高,营养低于机体需要量,皮肤受损的危险,自理能力缺陷,潜在并发症：感染（切口、肺部、泌尿系统）、便秘、下肢静脉血栓、脂肪栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬,护理诊断生命体征的改变,23,护理措施（一般）,教会患者减轻疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，听音乐；头部疼痛缓解可以卧床休息，额部毛巾冷敷。必要时使用止痛剂,常用物品放置病人床旁易取的地方,及时提供便器，协助大小便并做好便后清洁卫生,协助患者床上洗漱，擦浴，洗头，更衣,鼓励患者病情允许下做力所能及的事,指导患者做床上运动,制定合理的康复计划，树立家属及病人的信心,做好心理护理,做好功能锻炼,护理措施（一般）教会患者减轻疼痛的方：患肢疼痛可以散注意力，,24,护理措施（环境及皮肤）,保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多休息,定时开窗通风，保证空气流通，避免感冒,保持心情舒畅，生活规律,患肢抬高,给予患者平卧海绵床、至少两小时抬臀（病情允许则采取翻身）,保证床单元的干净、整洁,保护患者骨隆突处，予衬垫，定时按摩,改变体位以及使用便器时，动作轻柔避免拖、拉、拽,床单元及衣物有污染及时更换，注意保暖,剪短指甲，预防抓伤,护理措施（环境及皮肤）保证病房安静、整洁、舒适、减少探视、多,25,护理措施（饮食）,指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗纤维饮食,多食含钙高的食物，如海米，虾皮,多食新鲜的蔬菜水果,以及补血食物，如猪肝，猪血，紫菜，木耳等,戒烟戒酒,多饮水,食欲不振时，要保持口腔清洁,鼓励扩胸运动，深呼吸，有效咳嗽,指导患者餐后腹部按摩,遵医嘱使用消炎，营养，止血，蛋白等药物,护理措施（饮食）指导患者进食营养丰富、清淡、易消化适量增加粗,26,功能锻练,17天：指导患者卧床不负重做足趾运动、踝泵运动，股四头肌等长舒缩，避免足下垂,728天：做膝关节伸展练习，膝下垫软枕逐渐加高。遵医嘱进行膝关节和髋关节的运动，范围由小到大，幅度和力量逐渐增大（或者遵医嘱使用CPM机）,4周：下床逐渐过渡到负重行走，每周增加45Kg逐渐增加到完全负重（行走时靠两上肢支撑体重，双拐同时移向两腿前方，然后健肢移到两拐前方，再将双拐同时移到健肢前方，如此反复，无疼痛和异常可每天增加步行时间）,23个月：如复查骨折提示有愈合才可负重行走，先双拐逐渐过渡到单拐,术后1、3、6个月、一年，到医院复查X线，骨折愈合良好才可弃拐行走,功能锻练17天：指