单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卵圆孔未闭与不明原因脑卒,中研究进展,秦永文,第二军医大学附属长海医院心内科,卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展秦永文第二军医大学附属长海,与卒中关系的研究,一、,PFO,与卒中关系的研究一、PFO,尸体解剖,PFO,的检出率,study,Parsons,Fawectt,Scammon,Patten,Seib,Wright,Hagen,thompson,n,399,306,809,4083,500,492,965,1000,检出率,%,26,32,29,25,17,23,27,29,尸体解剖PFO的检出率studyParsons Fawect,PFO,与不明原因卒中的临床证据,?,不明原因卒中的患者中，,PFO,的检出,率为,58%,，无卒中组中仅为,10%,（,N,Engl J Med 1988,318:1148,）,?,Meta,分析显示，,55,岁以下的,CS,患者中,PFO,的检出率是其他类型卒中患者的,6,倍多,PFO与不明原因卒中的临床证据?不明原因卒中的患者中，PFO,不明原因卒中患者与正常人中,PFO,的检出率,CS,组,Lechat,NEJM 1988,Webster,NEJM 1988,De Belder 1992,54%,50%,13%,对照组,10%,15%,3%,P,0.01,0.01,0.01,Di Tullio 1992,Hausmann 1992,Cabanes 1993,47%,50%,56%,4%,11%,18%,0.01,0.01,0.01,不明原因卒中患者与正常人中PFO的检出率CS组Lechat,年轻和年长,PFO,患者与不明原因卒中的关系,年轻和年长PFO患者与不明原因卒中的关系,PFO,与卒中,?,PFO,病人中每年不明原因卒中发生,率在,1.5-12%,?,发生率差异的原因？,?,哪些是高危人群？,PFO与卒中?PFO病人中每年不明原因卒中发生率在1.5-1,PFO,合并房间隔瘤卒中发生率高,?,法国的一项研究，入选,18-55,岁经食道超声,发现,FFO,并合并缺血性不明原因卒中的患,者，服阿司匹林治疗，,4,年后，单独,PFO,患,者，复发卒中,2.3%,PFO,合并房间隔瘤,患者为,15.2%,PFO合并房间隔瘤卒中发生率高?法国的一项研究，入选18-5,ASA,并发卒中可能机制,European Heart Journal(2012)33,705,713,导致,PFO,通道开放频率增,加和开放口更宽（,Stroke,1994;25:582,586,）,改变血流的方,向，使下,腔静脉的血流向,PFO,，,促进右向左分流（,Stroke,2000;31:2407,2413,）,ASA并发卒中可能机制European Heart Jour,并发卒中的临床与影像学,特征,二、,PFO,并发卒中的临床与影像学特征二、PFO,提示心原性血栓的临床线索,?,Valsalva,动作时出现卒中,?,Blue Toe Syndrome,?,裂片形出血,?,肾衰,?,球结膜出血,提示心原性血栓的临床线索?Valsalva 动作时出现卒中?,PFO,与特殊人群,?,潜水员和飞行员在潜水、,飞行后,出,现肢体,麻木、,偏瘫,、眩晕等脑卒中症状，,超声检,查发现,PFO,V a l s a l v a,动作后出现右,向左分流,PFO与特殊人群?潜水员和飞行员在潜水、飞行后出现肢体麻木、,特殊动作可促发卒中,特殊动作可促发卒中,PFO,处的血栓,PFO处的血栓,经,PFO,的血栓,经PFO的血栓,心原性血栓栓塞性卒中的临床特征,?,多次卒中,?,时间不同,?,部位不同,心原性血栓栓塞性卒中的临床特征?多次卒中?时间不同?部位不同,PFO,与房颤引发卒中的影像比较,PFO 与房颤引发卒中的影像比较,脑血管造影比较,PFO,卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管闭塞在房颤引发卒中组中更多见,脑血管造影比较PFO卒中患者造影无血管闭塞更多见，颅内主血管,盆腔静脉血栓与卒中,-,提示血栓从右向左,盆腔静脉血栓与卒中-提示血栓从右向左,三、封堵,PFO,预防卒中的临床研究,三、封堵PFO预防卒中的临床研究,封堵,PFO,对,CS,的影响,-,并,CS,患者封闭,PFO,预防卒中复发,Meta,分析,3,项随机的临床试验和,11,项非随机研究，共,4335,例,PFO,合,随机与非随机的研究结果均显示卒中复发率有降低趋势，,但未达到统计学显著差异,TIA,，出血或死亡在两组间无显著差异，介入治疗组房颤,的危险增加,结论：堵闭,PFO,对预防卒中复发稍有得益，但增加房颤的,发生率,封堵PFO对CS的影响-并CS患者封闭PFO预防卒中复发M,介入治疗与药物治疗的比较,介入治疗与药物治疗的比较,卵圆孔未闭与不明原因脑卒中研究进展课件,CLOSURE 1,?,评价药物治疗与介入治疗,PFO,预防缺血性卒中或,TIA,的前瞻性、随机对照研究,?,该研究共入选,909,例患者，年龄为,18,到,60,岁，比,较了采用用介入治疗封堵卵圆孔与单用药物治疗,的效果,?,结果，介入治疗组（,447,例患者）的主要终点累,计发生率为,5.5%,，药物治疗组（,462,例患者）的,为,6.8%,?,卒中的发生率分别为,2.9%,和,3.1%,（,P=0.79,）。,CLOSURE 1?评价药物治疗与介入治疗PFO预防缺血性卒,两组无事件发生率无明显差异,两组无事件发生率无明显差异,RESPECT,试验,?,入选,980,例患者，年龄,18-60,岁，随机分为,内科治疗和应用,Amplatzer PFO,封堵器封,堵,PFO,?,一级终点是反复缺血性卒中或早期死亡的,发生率，,499,例行封堵治疗组中，事件发,生率（,9/499,），,481,例药物治疗组中，事,件发生率为,16/481),介入治疗组的事件发,生率低于药物治疗组，但未达到统计学显,著差异。,RESPECT试验?入选980例患者，年龄18-60岁，随机,PC,研究,?,比较了,PFO,患者使用,Amplatzer,封堵器与药物治疗的临床,效果,?,入选,414,例,PFO,合并缺血性卒中，,TIA,外周血栓栓塞事件患,者，随机分介入治疗组,204,例和药物治疗组,210,例,?,一级终点是死亡，非致命性卒中，或外周栓塞,?,结果介入治疗组,1,例发生非致命性卒中，药物治疗组,5,例发,生非致命性卒中，两组间未达到统计学显著差异,PC研究?比较了PFO患者使用Amplatzer 封堵器与药,复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，,TIA,，外周,栓塞,复合终点事件：各种原因的死亡，非致命性卒中，TIA，外周栓塞,三项随机的临床试验结果,三项随机的临床试验结果,PFO,：疗效偏向于介入治疗,PFO：疗效偏向于介入治疗,临床试验解读,?,三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒中复,发的疗效未达到显著差异,?,从趋势上看，介入治疗组事件的发生率要低于药物治疗组，,两组未出现显著差异的原因进可能与入组患者的例数少，,入选患者不是卒中高危患者，在观察期间卒中发生率低，,加之随访时间短，故未能达到统计学上显著差异,?,增加观察例数，延长观察时间，有可能出现显著差异的结,果,临床试验解读?三项随机临床试验未出现介入治疗与药物治疗预防卒,临床试验解读,?,封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素，,镍钛合金丝编织的封堵装置植入体内后表面形成,血栓的发生率低,?,在,closure I,研究中应用的不是镍钛合金丝编织的,封堵装置，封堵器本身有致血栓的倾向，也可能,影响结果,临床试验解读?封堵器结构和性能的也是影响结果的重要因素，镍钛,选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率,选择不致血栓的封堵器可能减少卒中的发生率,封堵器的选择影响疗效,PC,和,respect,研究应用的是镍钛合金封堵器，,似乎更偏向于介入治疗,封堵器的选择影响疗效PC和respect研究应用的是镍钛合金,介入治疗的并发症可能影响介入,治疗的疗效,?,术中一过性房性早搏,、,房速,、,房颤,?,封堵器表面有血栓形成,?,个别病例出现封堵器金属骨架断裂,?,感染、出,血,、心房穿孔、分流、栓塞,提高操作技术和选择优质的封堵器可能取得更好的疗效,介入治疗的并发症可能影响介入治疗的疗效?术中一过性房性早搏、,四、如何选择需要介入治疗的患者,四、如何选择需要介入治疗的患者,选择介入治疗需要考虑的问题,?,PFO,是否与卒中有关？证据？,?,药物治疗能否预防卒中复发？,?,药物治疗能否耐受,?,药物治疗出现不良反应,出血,?,植入物的长期反应？,选择介入治疗需要考虑的问题?PFO是否与卒中有关？证据？?药,RoPE,评分,RoPE 评分,RoPE,评分越高，,PFO,检出,率越高，归因分数越高,RoPE 评分越高，PFO检出率越高，归因分数越高,RoPE,评分越高卒中,/Tia,的复发率越低,RoPE评分越高卒中/Tia的复发率越低,PFO,合并卒中患者应用,ASP,或华,法林治疗中仍可发生卒中,PFO合并卒中患者应用ASP或华法林治疗中仍可发生卒中,抗血小板和抗凝治疗出血的风险,PICCS,（,Cir,2002,105,2625,）,WARSS,（,NEJM,2001,345,1444-1451,）,华法林组小量出血的发生率高，大出血发生率与用阿司匹林组无显著差异,抗血小板和抗凝治疗出血的风险PICCS（Cir2002,10,缺血性卒中合并,PFO,的处理流程,缺血性卒中和,PFO,CT/MRI,显示脑缺血显像,排除心原性血栓,排除颈动脉狭窄,排除小血管病,排除其他原因（高凝状态，抗心磷脂综合征）,首发卒中，合并,PFO+,房间隔瘤,复发卒中，合并,PFO,，无房间隔瘤,封堵,PFO,曾有卒中，合并,PFO,无,房间隔瘤,不封堵,PFO,Journal of Multidisciplinary Healthcare 2013:6 357,363,缺血性卒中合并PFO的处理流程缺血性卒中和PFOCT/MRI,2006,年卒中指南,级别,PFO,合并缺血性脑卒中或,TIA,，应用,IIa,抗血小板治疗预防卒中复发是适当,的,有其他口服抗凝药物指证的高危患,者，即高凝状态，或有静脉血栓证,据者，口服华法林是合理的,对,PFO,首发卒中缺乏充分的证据推,荐闭合,PFO,，而对经适当的药物治,疗仍反复卒中者闭合,PFO,IIa,证据水平,B,C,IIb,C,2006年卒中指南级别PFO合并缺血性脑卒中或TIA，应用I,五、结语,治疗的选择的依据？风险与获益,卒中可致残，致死，先行药物治疗，如等到卒中复,发再行封堵治疗？,以色列沙龙一次卒中后病逝，积极治疗与消极等待,攸关生命,介入治疗操作简单，安全，疗效至少与药物治疗的,疗效相等，随机试验偏向介入治疗，因此，积极治,疗,PFO,并发卒中可能是合理的选择,五、结语治疗的选择的依据？风险与获益卒中可致残，致死，先行药,卒中致残、致死,一次卒中对身体和心理产生巨大影响，严重影响工作、学习、生活、家庭。,首发无先兆，如何预防再发？疾病过程不能重来，机会仅有一次,卒中致残、致死一次卒中对身体和心理产生巨大影响，严重影响工作,