Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,*,八病区,八病区,1,病 例,患者周阿珠，女，88岁，08-05以“反复咳痰喘40年，加重10天”为主诉入院,诊断：慢性支气管炎急性发作,心功能不全,右侧气胸,高血压病,肾功能不全,病 例患者周阿珠，女，88岁，08-05以“反复咳痰喘40,2,40年来患者每逢冬春季节或天气转凉时易出现咳嗽咳痰，痰液呈浆液泡沫性，每年发病持续时间3个月以上。每予抗感染、化痰等治疗后症状可改善。10天前患者受凉后再发咳嗽，咳痰，痰液呈白色粘痰，不易咳出，伴有胸闷、气促，活动后加重，有夜间阵发性呼吸困难。,既往史：有血压偏高史，未用药。有“心功能不全”史，不服药。有肾功能不全史，不服药。,病情简介,40年来患者每逢冬春季节或天气转凉时易出现咳嗽咳痰，痰液呈浆,3,心理社会方面,经济：家庭经济情况一般,性格：外向,精神状态：良好,家庭关系：和睦,心理：正常,人际关系：良好,心理社会方面经济：家庭经济情况一般,4,神志清，精神可，体温 37.2（口温）脉搏 77次/分 呼吸 25次/分 血压 170/66mmHg 脉氧72%，,神志清楚，呼吸稍促，扶入病房，发育正常，肥胖，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，口唇发绀，颈软，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，呼气相延长，双肺可闻及少许湿啰音，心率92次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。,跌倒/坠床评分6分，BRADEN评分16分。,体格检查,神志清，精神可，体温 37.2（口温）脉搏 77次/分,5,辅助检查,胸部CT：右侧气胸，两肺感染性病变，左心增大。,血常规：白细胞13.3*109/L,血肌酐：256umol/L,心超：左房室增大，左心功能减退。,辅助检查胸部CT：右侧气胸，两肺感染性病变，左心增大。,6,护理诊断及措施,1.清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。,（1）保持病室空气清新，温度保持在1822，湿度保持在50%70%，避免烟尘及尘土的刺激，吸烟者劝其戒烟。,（2）鼓励病人咳出痰液，保持呼吸道通畅。,（3）指导病人有效的咳痰，必要时吸痰。正确的咳痰方法是：病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短暂的咳嗽，将痰从深部咳出。,护理诊断及措施1.清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物增多、,7,（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日13次，每次1530分钟。体位引流应在餐前1小时进行，引流时注意观察病人的反应，严防窒息。对年老体弱应慎用。,（5）痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物；缺氧明显者给予吸氧；鼓励病人多饮水维持病人足够的液体入量。,（4）指导病人采用体位引流法促进痰液排出，每日13次，每次,8,2.,气体交换受损 与肺组织功能下降有关,（1）给予舒适体位，如：抬高床头半坐位，高枕卧位。,（2）遵医嘱给予持续低流量吸氧23L/min，并保持输氧装置通畅，向病人说明其意义和目的。提高动脉血氧分压，防止心肌，脑缺氧。,（3）病人呼吸困难，紫绀时，绝对卧床休息，做好生活护理。,2.气体交换受损 与肺组织功能下降有关（1）给予舒适体位,9,3.舒适度的改变与胸腔闭式引流有关,1,.,休息与卧位：急性期绝对卧位休息，避免用力咳嗽、屏气等加重胸腔内压的活动，血压平稳者取半卧位。,2.氧疗护理：给予高浓度吸氧，SaO290%,排气治疗的护理：术前准备：向病人简要说明排气治疗的目的、意义、过程和注意事项，需放置胸腔引流管者准备胸腔引流管。,3.有效引流：a 引流装置液平面低于胸腔出口平面60cm，防止反流。b妥善固定，长度适宜，保持引流管通畅，避免扭曲、受压。c防止引流液和渗出物堵塞引流管，根据情况由胸腔端向引流瓶端挤压。,3.舒适度的改变与胸腔闭式引流有关1.休息与卧位：急性期绝对,10,4.引流装置护理：一次性引流瓶每周更换2次。更换时注意连接管和接头处的消毒，更换前用双钳夹闭引流管近心端，更换完毕检查无误后再放开，以防止气体进入胸腔。,5.肺功能锻炼：鼓励病人每2小时进行一次深呼吸、咳嗽、促进肺复张，加速胸腔内气体排出，但应避免剧烈咳嗽。,6.拔管护理：引流管无气体溢出1-2天后，遵医嘱夹闭一天病人无气急、呼吸困难，透视或X胸片示肺已完全复张，可拔出引流管。,4.引流装置护理：一次性引流瓶每周更换2次。更换时注意连接管,11,4.心输出量减少 与心功能下降有关,1）病情观察：如生命体征，有无呼吸困难等,2）严格控制输液量，输液滴速及饮水量，滴速不宜过快，准确记录24小时尿量。,3）药物的护理：使用利尿剂需注意电解质变化，有无乏力腹胀，肠鸣音减弱等低钾血症表现。,4.心输出量减少 与心功能下降有关1）病情观察：如生命体征，,12,5.活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。,（1）活动后卧床休息，必要时吸氧，缓慢增加活动量。,（2）耐心向病人解释，消除紧张，不安，顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。,（3）保证病人充分休息和睡眠，减少不必要的体力劳动。,（4）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。,（5）外出检查，上厕所时派人陪同，保证其安全。,5.活动无耐力 与日常活动时供氧不足、疲乏有关。,13,6.水、电解质酸碱平衡失调,严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24小时尿量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,6.水、电解质酸碱平衡失调严密监测病人的生命体征、意识状态；,14,7.体液过多：与胸腔积液、水肿有关,使病人了解控制水钠摄入的必要性和重要性，记录24小时尿量，指导患者经常测体重。,7.体液过多：与胸腔积液、水肿有关使病人了解控制水钠摄入的必,15,8.皮肤完整性受损的可能：与卧床时间长，年老体弱有关,指导并协助患者q2h翻身,增强营养,保持床单位清洁干燥,及时更换衣物，保持皮肤完整、干燥,8.皮肤完整性受损的可能：与卧床时间长，年老体弱有关指导并协,16,9.焦虑 与担心疾病预后有关,1）评估患者的焦虑原因、程度。,2）做好疾病的相关知识宣教，使患者了解相关知识。,3）做好心理护理，多与患者交流。,9.焦虑 与担心疾病预后有关1）评估患者的焦虑原因、程度。,17,保健指导,1指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。,2加强管理,环境因素：消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体的吸人；生活在空气清新、适宜温湿度、阳光充足的环境中，注意防寒避暑。,个人因素：制定有效的生活计划；保持口腔清洁；,饮食营养：足够的热量、蛋白质、维生素和水分，增强食欲。,保健指导,18,3适当体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜；散步、慢跑、太极拳、体操、有效的呼吸运动等。,4.避免气胸的诱发因素：避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气、用力排便、预防便秘，气胸痊愈后的一个月内不要进行剧烈活动，如打球、跑步、避免情绪激动，吸烟者戒烟。,5.气胸复发时的处理：一旦发现突发性胸痛、胸闷、气急时，可能为气胸复发，应及时就诊。,3适当体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。锻炼应量力而行、循,19,慢性支气管炎,*、概念,*、病因与发病机制,*、临床表现,*、护理诊断及措施,*、保健指导,*、实验室检查,*、诊断要点,*、治疗要点,慢性支气管炎*、概念,20,慢性支气管炎,概述,慢性支气管,是因反复感染，长期的物理、化学性刺激，引起的气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，是严重危害人民健康的常见病，多发病，患病率为35%，老年人约15%左右，北方高于南方，农村高于城市，吸烟者高于不吸烟者。,慢性支气管炎 概述,21,病因,一.外因,感染：,病毒,（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基础上，可继发,细菌,感染，感染细菌有：流感嗜血杆菌，肺炎球菌，甲型溶血型链球菌，奈瑟球菌，以上是慢支发作和加剧的主要原因。,病因 一.外因,22,：,理化因素,吸烟：吸烟在患病率比不吸烟者高28倍，且与吸烟的量、时间成正比，其原因是：焦油和烟碱能抑制呼吸道纤毛活动。削弱巨噬细胞的吞噬和杀菌作用。,大气污染：某些化学气体，如二氧化硫和烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。,：理化因素,23,气候变化：,冷空气刺激支气管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，分泌物排出困难，症状加重，所以北方患病率高于南方。,过敏因素：,如对尘、螨、细菌、真菌过敏。,气候变化：,24,二、内因,（一）免疫功能降低：支气管粘膜分泌的IgA、IgG减少，易导致感染,（二）植物神经功能失调：当呼吸道的副交感神经反应增高时，对正常人不起作用的轻微刺激，可引起支气管收缩、痉挛、分泌增多，而产生症状。,（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支发病增加。,二、内因,25,病理,1、气管、支气管的腺体和杯状细胞增生、肥大、分泌功能亢进（痰多）。,2、呼吸道粘膜上皮细胞坏死、脱落、纤毛破坏（故抵抗力更弱）。,3、支气管管壁充血、水肿、纤维组织增生，支气管平滑弹力纤维遭破坏，细支气管软骨萎缩、变性、阻塞。故晚期可引起肺气肿和肺心病。,病理,26,临床表现,一、症状：,起病特点：多在中年以上，缓慢起病，部分病人有急性上感史，在气候变化、受凉后发病，夏季转暖时可自然缓解。,主要症状：,三大症状：咳、痰、喘、炎。,咳 咳嗽，以晨起为著。,临床表现一、症状：,27,痰 一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度增加，可呈脓性或偶尔痰中带血。痰以清晨较多，其原因：夜间积聚+付交感神经兴奋。痰量分级 小量 2050ml /24h 中等量50100ml /24h 大量 100ml/24h,喘 原因：反复发作后，由于支气管狭窄痉挛，可发生喘息，加之感染，可呈哮喘样发作。,炎 反复感染发炎，迁延不愈。,痰 一般呈白色泡沫状，若伴发感染则痰量增多，粘稠度,28,二、体征,早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性罗音。,喘息型病人可听到哮鸣音。,晚期病人可有肺气肿体征。,二、体征早期可无体征。以后在肺底可听到干湿性,29,讨论,1.慢性支气管炎的分型有哪些？,2.慢性支气管炎分几期？,3.辅助检查包括哪些？,4.诊断要点及治疗要点各是什么？,5.心功能不全的定义、临床表现及分级是什么？,6.根据脑、心、肾等重要器官损害程度，高血压病可分哪几期？,讨论1.慢性支气管炎的分型有哪些？,30,讨论,7.气胸的观察要点是什么？,8.胸腔闭式引流管患者外出做检查，应该如何处理？,9.肾功能不全患者的健康指导？,讨论7.气胸的观察要点是什么？,31,临床分型、分期,分型：,单纯型：表现为咳嗽、咳痰反复发作，但不伴有哮喘。,喘息型：除反复发作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多为慢支的晚期。,临床分型、分期 分型：,32,分期,急性发作期：,在一周内出现脓性痰，痰量明显增多，或伴有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任何一项明显加剧。,慢性迁延期：,有不同程度的咳、痰、喘迁延到一个月以上者。,分期,33,辅助检查,一、X线检查：,早期往往无异常，病程长者有肺纹理增多，增粗，以两肺中下野为著。管壁增厚呈轨道状。,。,临床缓解期：,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持在两个月以上者。,辅助检查 临床缓解期：,34,二,、实验室检查：,痰液检查：涂片可见大量中性粒细胞，培养可检出致病菌。,血液检查：急性期白细胞增多,二、实验室检查：,35,诊断要点,诊断标准：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年发病持续在3个月以上，并连续两年以上者，排除