,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,依诺肝素在VTE领域的证据,VTE：静脉血栓栓塞症,VTE领域，低分子肝素没有差异？,依诺肝素在VTE领域的证据VTE：静脉血栓栓塞症VTE领域，,1,好的低分子肝素的特征是什么？,不同临床情况下应用的,可靠性,在足够多的患者中进行了研究,在特定患者中进行了研究,临床信心来自于循证证据,循证证据,疗效与安全性,临床经验,所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。,其它领域？,好的低分子肝素的特征是什么？不同临床情况下应用的可靠性循证证,2,内科卧床,患者中低分子肝素预防VTE的应用,内科卧床患者中低分子肝素预防VTE的应用,3,2008年ACCP 8指南推荐,因充血性心衰、严重呼吸疾病住院，或卧床制动且合并1个以上危险因素（肿瘤、既往VTE、败血症、风湿性疾病或炎性肠病）的急性重症内科患者，推荐给予,低分子肝素,进行血栓预防（1A）,是否所有的低分子肝素均拥有内科VTE预防的循证证据？,2008年ACCP 8指南推荐是否所有的低分子肝素均拥有内科,4,依诺肝素MEDENOX研究患者的入院原因,53.4,53.0,34.1,9.1,0.5,0,20,40,60,呼吸系统疾病,感染性疾病,充血性心衰,风湿性疾病,炎性肠病,Patients(%),44.8%,的患者合并2种以上疾病,N Engl J Med,1999;341:793-800,依诺肝素MEDENOX研究患者的入院原因53.453.03,5,第 0-3天,选择患者 随机,依诺肝素,20 mg,安慰剂,治疗期最短6天，,最长14天,随访期,依诺肝素,40 mg,第6-14天,双侧静脉造影,第83-110天,随访结束,第1天,入选/随机分组,MEDENOX 研究设计,N Engl J Med,1999;341:793-800,随访期,第 0-3天依诺肝素 安慰剂治疗期最短6天，随访期依诺肝素,6,MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63,N Engl J Med,1999;341:793-800,0,4,8,12,16,全部静脉血栓事件,近端深静脉血栓,肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡,安慰剂(n=288),依诺肝素 20 mg(n=287),依诺肝素 40 mg(n=291),P,=0.037,P,=0.0002,NS,患者比例(%),RRR 63%,RRR 65%,14.9,15,5.5,4.9,4.5,1,1.7,0.3,0,该获益在第110天时仍存在,MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时,7,依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势,N Engl J Med,1999;341:793-800,安慰剂,依诺肝素,20 mg,依诺肝素,40 mg,0.80,0.85,0.90,0.95,1.00,天,0,20,40,60,80,100,(983),(1073),(1022),(965),(943),P=,NS,生存率,(Total no.at risk),绝对风险降低2.5,依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势N Engl J Med,8,那屈肝素 Mahe Study,研究设计,入组标准,年龄40岁,住院至少24h,内科卧床患者,治疗组,那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd,安慰剂对照,疗程最长21天,那屈肝素 Mahe Study研究设计,9,Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率,p=0.89,p=0.13,N=2474,Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡,10,肺栓塞,治疗中,低分子肝素的应用,肺栓塞治疗中低分子肝素的应用,11,2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐,确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A）,低分子肝素,皮下注射,静注或皮下注射普通肝素（同时监测）,是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？,2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐是否所有的低分子肝素均,12,荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于UFH,Mismetti et al.Chest 2005;128:22;03-10,荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不,13,依诺肝素不增加大出血和死亡的风险,依诺肝素组,(n=749),UFH组,(n=754),大出血,(10 days),2.2%,2.0%,小出血,(3 months),2.9%,4.3%,RR,0.74;,95%CI,0.43-1.25,死亡率,(3 months),3.3%,5.8%,RR,0.69;,95%CI,0.43-1.10,Mismetti et al.Chest 2005;128:22;03-10,依诺肝素不增加大出血和死亡的风险依诺肝素组UFH组大出血2.,14,那屈肝素 伽利略研究(Galilei研究),研究设计,多中心，开放标签研究,入组患者：急性症状性VTE患者（N=720）,随机分组：,皮下注射UFH（根据aPTT调节剂量）,皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量）,两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月,终点,疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡,安全性终点：肝素治疗期间的大出血,Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析,那屈肝素 伽利略研究(Galilei研究)研究设计Gali,15,Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似,Arch Intern Med 2004;164:1077-1083,3个月时的死亡率在两组均为3.3。,Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似,16,急性缺血性卒中患者,中低分子肝素预防VTE的应用,急性缺血性卒中患者中低分子肝素预防VTE的应用,17,2008年ESO 缺血性卒中和TIA指南,建议对深静脉血栓形成或肺栓塞的高危患者，应当考虑给予低剂量皮下肝素或,低分子肝素,（I类证据，A级建议）。,高危人群：运动不能,肥胖，糖尿病，既往卒中史等,ESO:European Stroke Organization 欧洲卒中协会,是否所有的低分子肝素均拥有卒中患者VTE预防的循证证据？,2008年ESO 缺血性卒中和TIA指南建议对深静脉血栓形成,18,依诺肝素,PREVAI,L,研究,CT或MRI确诊的急性缺血性卒中,48 小时,普通肝素,5,000 U bid,依诺肝素,40 mg qd,随机化,根据,NIHSS评分 14,或,14进行分层,10,+,4 天,静脉造影,超声,主要疗效终点,:VTE(DVT 和/或 PE)主要安全性终点:症状性颅内出血，非颅内大出血，全因死亡,D30,D60,D90,D30,D60,D90,随访,神经系统预后,依诺肝素PREVAIL研究CT或MRI确诊的急性缺血性卒中,19,PREVAIL研究,与普通肝素相比，,依诺肝素显著减少VTE的风险达43，,显著降低近端,DVT,的风险,52,，且有减少,PE,的趋势,Lancet 2007;369:134755,p=0.065,p=0.0001,-43%,p=0.0004,-52%,急性缺血性卒中患者,PREVAIL研究Lancet 2007;369:134,20,依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的风险,Lancet 2007;369:134755,NS(p=0.2),NS(p=0.55),依诺肝素是唯一拥有缺血性卒中患者中VTE预防循证证据的低分子肝素,依诺肝素不增加大出血风险，也不增加颅内出血的风险Lancet,21,依诺肝素(克赛,)是唯一拥有,内科VTE预防,和,肺栓塞治疗,适应症的低分子肝素,中国批准的适应症,NSTEACS,STEMI,VTE 预防,DVT治疗,透析,内科,外科,无PE,伴PE,依诺肝素,那屈肝素,达肝素,总结,依诺肝素(克赛)是唯一拥有内科VTE预防和肺栓塞治疗适应症,22,