单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝素诱导性血小板减少症,(HIT),吴华东,2016-08-05,肝素诱导性血小板减少症(HIT)吴华东,病例汇报,朱,XX,，,68,岁，男性，农民,双下肢浮肿2月，胸闷气急5小时,否认高血压、糖尿病等重大疾病史，不吸烟，有长期饮酒史,患 者,主 诉,既 往,病例汇报 朱XX，68岁，男性，,病例汇报,5月21日以,“,急性左心衰 尿毒症 呼衰 酸中毒,”,急诊收入ICU,PLT,183,*109/L,D二聚体,1.80,ug/ml下肢,B,超未见血栓,入院一般情况,当日即行右股静脉临时透析导管置管术并予以,CRRT,血液滤过前用肝素盐水预冲管道，结束后深静脉导管用肝素封管,病例汇报5月21日以“急性左心衰 尿毒症 呼衰 酸中毒”,病情发展,转科,2,转科,3,转科,1,5月23日,转入肾内科普通病房,PLT：,133,*109/L,D-二聚体,1.66,g/ml,予以,CRRT,3次/周,5,月,25,日,转泌外予以右输尿管支架置入 PLT：,1,0,3,*109/L,D-二聚体,5.51,g/ml下肢,B,超未见血栓。予低分子肝素,4000U iH qd,预防血栓,6月1日,右下肢肿胀较前明显加重，B超示右下肢深静脉全程血栓形成,PLT,：,78,*109/L,D-二聚体,16.30,g/ml,转入我科即予以拔除右股静脉置管，并低分子肝素,4000U iH q12h,抗凝及活血等,病情发展转科2转科3转科15月23日5月25日6月1日,抗凝治疗,PLT：,5,5,*109/L,D-二聚体,9.68,g/ml,血小板较前明显降低,右下肢肿痛逐渐好转,PLT：,101,*109/L,D-二聚体,5,.68,g/ml,患者要求,自动出院,利伐沙班,片,10mg/天,当时即,停用,所有肝素制剂，改,利伐沙班,片15mg q12h 口服抗凝,6,月,4,日,肺血管,CTA,未见肺栓塞,高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,6,月,3,日,6月7日,抗凝治疗 PLT：55,回 访,项 目,结 果,下肢肿胀,明显减轻好转,D-二聚体,1.68,g/ml,血 小 板,128,*109/L,2016,年,6,月,21,利伐沙班片,10mg/,天 口服抗凝,3-6,个月,回 访项 目结 果下肢肿胀明显减轻好转,机 制,使用肝素后或在肝素,抗凝,治疗过程中,由肝素诱发的血小板减少,(,Heparin-Induced Thrombocytopenia,，,HIT),若同时伴有血栓形成,则称为,(,Heparin-Induced Thrombocytopenia with Thrombosis Syndrome,，,HITTS,),有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中，,HIT,发病率为,0.1%-5%,，,其中约,50%,的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达,10%30%,。,血小板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系,HIT概述,定 义,发生率,机 制使用肝素后或在肝素抗凝治疗过程中,由肝素诱发的血小板,HIT,的发生机理,IgG,Heparin,PF4,血小板与,HIT,抗体的相互作用,1.,血小板激活，凝血酶生成增加,2.,释放,PF4,，中和肝素,3.,活化内皮细胞，表达,TF,4.,激活单核细胞，释放,TF,HIT,抗体,HIT的发生机理IgGHeparinPF4血小板与HIT抗体,临床表现,血栓形成,:,DVT,PE,等,血小板下降：,10010,9,/L,较基础值,50%,非特异药物反应：,发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗忘症等（,5-30,分钟）,临床表现,肝素,-,诱导的皮损：注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死,临床表现血栓形成:血小板下降：非特异药物反应：临床表现肝素,HIT的危害,肢体坏死,注射处局部皮肤坏死,HIT的危害肢体坏死注射处局部皮肤坏死,HIT-I,HIT-II,发生时间,肝素治疗后1-4天,肝素治疗后5-1,0,天,血小板计数,轻度降低,常见,150109/L,罕见,50%，最低值2万,血小板数减少30-50%，或者最低值1-1.9,万,血小板数减少30%或最低值1万,血小板减少或血栓形成的时间,T,ime,发生于5-10天或过去30天接受肝素治疗后再次治疗1天,5-14天内降低但不明确，或过去31-100天接受肝素治疗后再次治疗1天，或14天后发生,4天内降低且近期未接受肝素治疗,血栓形成,T,hrombosis,新血栓形成，皮肤坏死（在注射部位）,渐进性或复发性血栓，皮肤红斑（注射部位）或可疑血栓（未被证实）,没有,其他致血小板减少的原因Other cause of,T,hrombocytopenia,无明确原因,可能的其它原因,确定的其它原因,总分,=,6-8,分,=,高风险,4-5,分,=,中度风险,0-3,分,=,低风险,4T积分,4Ts分数（4项中每项0,1,2分，最高分8分）210血小板,治 疗,停用肝素,类药物,DTI,治疗,血小板,输注,?,停用肝素,/LMWH,检测,H-PF4,抗体,不要等待实验室确诊结果！,直接凝血酶抑制剂,(DTI,）治疗,阿加曲班,重组水蛭素,比伐卢定,严重的血小板减少，有高危或活动性出血患者，或行有出血高风险的有创操作时，可输注血小板（,ACCP,）,治 疗停用肝素DTI治疗血小板停用肝素/LMWH直接凝血,阿加曲班,阿加曲班,凝血酶,阿加曲班是直接,凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各,种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用,复合物形成,阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶,监测时间：,监测范围：,超出范围：,监测指标：,APTT,值,给药,2,小时后或给药量改变,后,2,小时,APTT,值控制在给药前,1.5-3,倍，不超过,100s,减量或停药，短期恢复，再,以停药时,1/2,的量重新给药,阿加曲班如何监测,监测时间：监测范围：超出范围：监测指标：APTT值给药2小时,华法林,华法林,禁用,于,HIT,早期及急性期抗凝治疗，因为华法林,起效慢,，且有一过性的,促凝,副作用，可导致静脉性坏疽,使用,直接凝血酶抑制剂(DTI）,抗凝治疗使患者处于,稳定抗凝状态,，且血小板数量已开始恢复时，才可换用华法林作为口服抗凝治疗,华法林华法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治疗，因为华法林起效,利伐沙班,VS低分子肝素,血小板聚集,炎症反应,细胞增殖,依赖,ATIII,（抗凝血酶,III,），间接抑制,Xa,和,IIa,灭活,IIa,，,影响血小板活化和聚集,利伐沙班,低分子肝素,AT,凝血酶,单靶点直接抑制,Xa,因子,抑制,1,分子,Xa,可抑制,1000,分子,IIa,，更高效抗凝,不直接影响血小板聚集，不会诱发HIT,利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎症反应细胞增殖依赖ATII,HIT,的治疗,ACCP,建 议,HIT用非肝素药抗凝,对高度疑诊（或已确诊,),的,HIT,患者，不论是否并发血栓，,建议用非肝素抗凝药,，如,Lepirudin(Grade 1C+),阿加曲班（,Grade 1C),代替,UFH,或,LMWH,对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，建议直到血小板计数被证实后,不用维生素K拮抗剂,（如至少100109/L),维生素K拮抗剂只能在交替其他抗凝剂时给予(最短5天交替),开始用低的维持剂量(华发林最大5mg,phenprocoumon 6mg,其他抗凝剂不停直到血小板计数达到稳定高度和至少2天在靶向治疗范围(均为Grade 1C),治疗策略,筛查DVT,对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，不论有无下肢DVT的临床证据，,建议做常规的下肢静脉超声图以观察DVT,（Grade 1C),直接凝血酶抑制剂（,DTI,）维生素K拮抗剂交替治疗,HIT的治疗ACCP建 议HIT用,HIT,的治疗,ACCP,治疗策略,建议,逆转维生素K拮抗剂抗凝作用,对于已应用维生素K拮抗剂被诊断为HIT的患者,建议用,维生素K,(Grade 2C),LMWH与HIT,对于高度疑诊HIT的患者,不论是否并发血栓形成,建议不用LMWH,(Grade 1C+),HIT预防性输注血小板,对高度疑诊或确诊的HIT患者没有出现明显出血时,建议,不给予预防性输注血小板,HIT的治疗ACCP治疗策略建议逆转维生素K拮抗剂抗凝作用,总 结,1,、,HIT,临床上相对常见（,0.1%-5%,），是易被忽视的严重并发症，易引起,医疗纠纷,2,、肝素应用前后,动态监测血小板,，以便对比,3,、对于临床高度怀疑,HIT,的患者，应停用所有肝素制剂，包括深静脉输液置管所用的肝素封管液，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，监测血小板计数的恢复，仔细监测血栓事件，避免预防性输注血小板,4,、,在应用,肝素制剂时,，应该对HIT更加重视，以做到,早,发现、,早,诊断、,早,治疗，,从,而避免严重的不良事件的发生,总 结1、HIT临床上相对常见（0.1%-5%），是易,Thank You!,Thank You!,