单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,非小细胞肺癌的常用化疗,山东中医药大学第二附属医院,肿瘤放疗科,王丽媛,肺癌,世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤,在多数国家发病率呈明显升高趋势,近年来在我国许多大城市，已经居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位,非小细胞肺癌占肺癌的80%,确诊时75%为,/,期,常有区域淋巴结和血行转移,分类：按解剖部分,1）中央型：发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化多见。,2）周围型：发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4，以腺癌多见。,按组织病理学分类,1）非小细胞肺癌（NSCLC)：,非鳞状细胞癌（包括腺癌、大细胞癌、其他细胞类型）；,鳞状细胞癌。,腺癌是美国最常见的肺癌类型，也是非吸烟患者发生率最高的类型。,2）小细胞肺癌（SCLC)：,病因,吸烟,放射性氡气,雌激素（吸烟的绝经妇女不应该接受激素替代治疗）,石棉,遗传,大气污染等,吸烟和不吸烟者所得肺癌本质不同,不吸烟者：一生吸烟少于100支。,吸烟者得的肺癌在,基因、细胞和分子生物学,方面的性质与吸烟相关肺癌是不同的。,该研究是约翰.霍普金大学的最新研究发现。该结论表明：,对肺癌的治疗也应该有所不同,。,不吸烟者得肺癌的病因,接触二手烟和氡气被认为是造成不吸烟者罹患这种疾病的重要因素，大约有一半不吸烟者肺癌病例无法用已知的危险因素进行解释。这些已知的危险因素还包括：石棉、烧薪材的室内火炉和油烟。,不吸烟患者表皮生长因子受体抑制剂（EFGR）的药物反应更好，因为其发生EGFR突变的可能性更大一些。,EGFR通常促进细胞的生长发育，一旦发生基因变异，会使细胞不受控制的生长。,详细的分期是治疗的第一步只有正确的分期才可能有恰当的治疗正确的分期贯穿于疾病的全程,AJCC(6th Edition NSCLC),临床分期,原发肿瘤,(T),T,X,只有痰或气管冲洗液中发现恶性细胞，而影像学和气管镜检查不能检测到原发病灶,T,0,无原发肿瘤证据,Tis,原位癌：肿瘤只局限在粘膜层,原发肿瘤,(T),N,X,不能明确有区域淋巴结受累,N,0,无区域淋巴结转移,区域淋巴结,(N),区域淋巴结,(N),M,X,不能确定,有远处转移,M,0,无远处转移,M,1,有远处转移,远处转移,(M),备 注：,局限于气管壁的任何大小的非常见表浅肿瘤即使累及主支气管也被定义为,T1,绝大多数肺癌病人的胸水由肿瘤所引起的,然而,有少数患者其胸水中难以找到肿瘤细胞,胸水又是非血性及非渗出性的,这些病人以后应该用胸腔镜和胸膜活检评价。当这些均排除积液与肿瘤有关，胸腔积液的因素应该在临床分期中被排除在外，应该被分为,T1,、,T2,或,T3,M1,包括不同肺叶内多个病灶（同侧或对侧）,临床分期,不明肿瘤,T,X,N,0,M,0,0,Tis,N,0,M,0,I,A,T,1,N,0,M,0,I,B,T,2,N,0,M,0,II,A,T,1,N,1,M,0,II,B,T,2,N,1,M,0,T,3,N,0,M,0,III,A,T,1,N,2,M,0,T,2,N,2,M,0,T,3,N,1,M,0,T,3,N,2,M,0,III,B,任何,T,N,3,M,0,T,4,任何,N,M,0,IV,任何,T,任何,N,M,1,临床分期,T1,T2,T3,T4,N0,N1,N2,N3,stage I :,stage II:,stage IIIa:,stage IIIb:,临床表现：,咳嗽、呼吸困难、体重下降及胸痛。,肿瘤标记物：,CEA、CA125、CA199、NSE、CYER21-1、FER。,治疗：,手术、放疗、化疗、分子靶向治疗、生物治疗及射频消融等物理治疗。,肺癌的药物治疗,肺癌的药物治疗,包括化疗和分子靶向药物治疗（,EGFR-TKI,治疗）。,化疗分为,姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,，应当严格掌握临床适应证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。应当及时评估化疗疗效，密切监测防治不良反应，并调整药物和（或）剂量。,化疗的适应证为：,PS,评分,2,，,重要脏器功能可耐受化疗，对于,SCLC,的化疗,PS,评分可放宽到,3,。鼓励患者参加临床试验,晚期或转移性NSCLC的全身治疗,NCCN专家共识,：,与最佳支持治疗相比，,含铂类的化疗方案,可以延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。,组织学类型,对于全省治疗方案的选择非常重要,PS较差,（3-4）,的任何年龄的患者都不能从化疗（细胞毒性药物治疗）中获益，这类患者如EFGR突变阳性可使用厄洛替尼或吉非替尼。,1.,晚期,NSCLC,的药物治疗。,（,1,）一线药物治疗。,含铂两药方案为标准的一线治疗,；,EGFR,突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。,对一线治疗达到疾病控制（,CR+PR+SD,）的患者，有条件者可选择维持治疗。,（,2,）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括,多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物,EGFR-TKI,。,（,3,）三线药物治疗。可选择,EGFR-TKI,或进入临床试验。,2.不能手术切除的,NSCLC,的药物治疗。,推荐,放化疗,联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为顺铂或卡铂与紫杉醇或多西紫杉醇。序贯治疗化疗药物见一线治疗。,3.NSCLC,的围手术期辅助治疗。,完全切除的,II-III,期,NSCLC,，推荐,含铂两药方案术后辅助化疗,3-4,个周期,。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后,3-4,周开始,。,新辅助化疗：对可切除的,III,期,NSCLC,可选择含铂两药、,2,个周期的术前新辅助化疗。应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。手术一般在化疗结束后,2-4,周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。,肺癌化疗的原则,（,1,）,KPS,60,或,ECOG,2,的肺癌患者不宜进行化疗。,（,2,）,白细胞少于,3.0,109/L,，中性粒细胞少于,1.5,109/L,、血小板少于,6,1010/L,，红细胞少于,2,1012/L,、血红蛋白低于,8.0g/dl,的,肺癌患者原则上不宜化疗。,（,3,）肺癌患者肝、肾功能异常，,实验室指标超过正常值的,2,倍,，或有严重并发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。,（,4,）在化疗中如出现以下情况应当考虑停药或更换方案：,治疗,2,周期后病变进展，,或在化疗周期的休息期中再度恶化者,应当停止原方案，酌情选用其他方案；化疗不良反应达,3-4,级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗时改用其他方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗时改用其他方案。,（,5,）必须强调治疗方案的规范化和个体化。必须掌握化疗的基本要求。除常规,应用止吐药物外，铂类药物除卡铂外需要水化和利尿。化疗后每周两次检测血常规。,（,6,）化疗的疗效评价参照,WHO,实体瘤疗效评价标准或,RECIST,疗效评价标,准。,CBP,及,DDP,的疗效相似,应注意铂的用量不宜太高，,DDP,：,75,80mg/m2,为宜。,生存期与顺铂的给药强度密切相关，,其范围,25,30 mg/m2/,周，,75,80 mg/m2,每,3,周，,100 mg/m2,每,4,周为宜，,顺铂对血象影响稍低，,但消化道、神经及肾毒性大,。,CBP的神经系统、耳、肾、消化道等的毒性较小，不需要水化,，使用方便，故患者依从性好，更易被临床医生接受。,CBP剂量一般应采用按曲线下面积（AUC）6计算为宜，近期有效率48.2%、白细胞下降发生率37.0%。,NSCLC,常用的4,P,化疗方案,顺铂或卡铂联合吉西他滨（,GP,）,顺铂或卡铂联合紫杉醇（,TP,）或多西他赛（,DP,）,顺铂或卡铂联合培美曲塞（PP）,顺铂或卡铂联合伊立替康（,IP,）,（该方案实际临床中使用少）,含铂两药联合方案是一线金标准,以铂类为基础的联合化疗与单药组：,中位生存期延长,1.5,个月,1,年存活率,1,年生存率增加,10%,化疗有效率：,单药的（,RR,）仅,5,20,，对病人的存活没有益处。,联合化疗有效率,20,40,，对一般情况良好的病人在生存方面可得到较好的益处。,中位生存期延长,研究进展,有证据表明，,顺铂/培美曲塞用于非鳞状细胞癌较顺铂/吉西他滨疗效更优且毒性更低,。,首选两药联合方案，第三个细胞毒药物不延长生存期,局部晚期患者，,化放疗优于单用放疗,，且同步化放疗似乎优于序贯化放疗,注：培美曲塞：多靶点抗代谢药，抑制TS，抑制四氢叶酸的合成，用法（维生素B12、叶酸、地塞米松预处理）,推荐方案,1）NCCN指南（2010版）中推荐的非小细胞肺癌辅助化疗方案,吉西他滨 1250 mg/m,2,d1,8，顺铂 75 mg/m,2,d1(正规水化利尿)或,顺铂,25 mg/m,2,d1-3,，每21天重复,推荐方案,吉西他滨（,GEM,）,+DDP,方案,数据源于肿瘤内科临床医嘱手册,江苏科学技术出版社，主编,冯继峰,NS 250ml,iv gtt,（,30min-60min,）,d1,8,15,GEM 1000mg/m2,NS 500ml,iv gtt(,正规水化利尿,)d1-3,DDP 25mg/m2,恩丹西酮,8mg,iv,（化疗前,30min,）,d1-3,8,地塞米松,5mg,iv,（化疗前,30min,）,d1-3,8,NS 500ml,iv gtt d1-5,甲氰咪胍,0.6 g,5%GS 500ml,iv gtt d1-5,Vit C 3.0g,Vit B6 0.2g,林格液,500ml,iv gtt d1-3,10%KCL 10ml,呋塞米,20mg iv,（输液毕）,prn,每,4,周重复,推荐方案,多西他赛：,适用于局部晚期或转移性非小细胞肺癌的治疗，即使是在以顺铂为主的化疗失败后,1）,3,周方案：,3,天激素预处理：在多西他赛用药前一天开始使用地塞米松,8mg(,口服,),，每日二次，连用三天,标准美国方案：在多西他赛用药前一天开始使用地塞米松,8mg(,口服,),，每日二次共服,5,次,2）每周方案：,在多西他赛用药前,12,小时给予首剂地塞米松,8mg,，然后每隔,12,小时给予一次，共,3,次,推荐方案,3）培美曲塞：作为有效、低毒的细胞毒药物，已经确立其在非小细胞肺癌中一线和二线治疗的地位；而且与其他第3代化疗药物相比，,培美曲塞在腺癌和大细胞癌中疗效更加显著。,培美曲塞（500mg/m2，第1天）+顺铂（75mg/m2，第1天），每3周为1个周期,化疗原则,了解合并用药情况,如：在使用培美曲塞治疗,2,天前、当天和,2,天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药,(NSAIDs),治疗的患者，不能用药。,服用长效,NSAID(,包括,Cox-2,抑制剂,),或水杨酸盐,(,如萘普生，吡罗昔康，,diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔,),，在培美曲塞治疗前,5,天，当天和后,2,天不能中断口服这些药物。,化疗前详细询问化疗药物过敏史,化疗前签署知情同意书,不良反应,紫杉醇（多西他赛）,吉西他滨,培美曲塞,1）骨髓抑制，主要为WBC下降，最低在用药后第11天,2）过敏性休克，主要表现为支气管痉挛性呼吸困难。为I型变态反应。,3）心脏毒性（主要为低血压、心动过缓、严重者表现为房室传导阻滞）、水肿及胃肠道反应，脱发（所有病人），神经毒性,1）骨髓抑制（主要为血小板减少）可通过IL-11和升白等药物改善,2）消化道反应、流感样综合症（22%），周围性水肿（35%），呼吸窘迫综合征（0.05%）,1）骨髓抑制、黏膜炎和皮疹,2）骨髓抑制具有剂量依赖性，而且皮疹的预防主要是通过化疗前后服用地塞米松预防。,不良反应,先用顺铂会加重紫杉