,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,郁 证,.,郁 证.,1,【概说】,一、概念,郁证是由于原本肝旺、或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。,.,【概说】一、概念.,2,【,历史沿革,】,1,内经无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。,如,素问六元正纪大论载有：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。,.,【历史沿革】1内经无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。,3,2,金匮要略妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核气。,并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。如“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之；”妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。,.,2金匮要略妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核,4,3,丹溪心法从内伤情志致郁立论，创六郁之说,分气、血、湿、热、痰、食六类郁病；并指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”,.,3丹溪心法从内伤情志致郁立论，创六郁之说.,5,4.明代虞抟,医学正传首先采用,郁证,这一病证名称。,5.,景岳全书郁证从概念上区分了外邪致郁与情志致郁的不同。,提出：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病”，使情志致郁学说得到进一步发展。着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。,.,4.明代虞抟医学正传首先采用郁证这一病证名称。5.景岳,6,6.,临证指南医案郁所载的病例，均属情志之郁。,治则涉及疏肝理气、苦辛遍降、平肝熄风、清心泻火、健牌和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。,7.王清任对郁证中血行郁滞的病机作了强调。,对活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。,.,6.临证指南医案郁所载的病例，均属情志之郁。.,7,【讨论范围】,西医学中的部分神经衰弱、癔病、抑郁症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，出现郁病的临床表现时，可参考本节辨证论治。,.,【讨论范围】.,8,病因病机,.,病因病机.,9,情志失调,（致病条件）,气机,郁滞,不畅,体质因素,（发病基础）,初起多实：气、,血、湿、痰、,火、食六郁,日久则易由实,转虚：心神失,养、心脾两,虚、心肾阴虚,病因病机,.,情志失调气机体质因素初起多实：气、日久则易由实病因病机.,10,1基本病机：,肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。,2病位：,主要在肝，但可涉及心、脾、肾。,3病理基础：,以气机郁滞为病理基础。,4病机转化：,病变,初起以肝气郁结,为主，继之变生它郁，形成,血瘀、化火、痰结、食滞,等，诸郁可相因为病，或错杂互见，多属实证。病久由肝及脾，气血生化不足，或化火伤阴，肝肾阴虚，损伤脏腑，耗伤气血阴阳，,由实转虚，形成心、脾、肝、肾亏虚,的不同病变。,.,1基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调,11,诊 断,1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状,。,2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。,3.发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。,.,诊 断1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现,12,【诊断与鉴别诊断】,二、鉴别诊断,、,梅核气与虚火喉痹,虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。,郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。,.,【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断.,13,【诊断与鉴别诊断】,、梅核气与噎膈,噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。,郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。,.,【诊断与鉴别诊断】、梅核气与噎膈.,14,【诊断与鉴别诊断】,、,脏躁与癫病,癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。,郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。,.,【诊断与鉴别诊断】、脏躁与癫病.,15,辨证论治,辨证要点：,1.辨明受病脏腑与六郁,郁,证,肝失疏泄,脾失健运,心失所养,气郁,气郁、血郁、火郁,食郁、湿郁、痰郁,虚证,.,辨证论治 辨证要点：郁肝失疏泄脾失健运心失所养气郁气郁、血郁,16,分类,实证,虚证,病程,较短,病已久延,临床,表现,精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲大息，,精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。,脉象,弦或滑,虚或弱,2.辨别证候虚实,.,分类实证虚证病程较短病已久延临床精神抑郁，胸胁胀痛，咽,17,治疗原则,基本治疗原则：,理气开郁,此既是郁病初起的主要治法，又是贯穿郁病治疗过程中的基本法则。,实证阶段可根据兼夹不同的病理因素，,配以活血、降火、化痰、祛湿、消食,等法。,虚证则宜配合,养心安神、补益心脾或滋养肝肾。,精神治疗,对郁病的治疗康复有重要的意义。,.,治疗原则.,18,证治分类,1.肝气郁结证,主症：精神抑郁，情绪不宁,兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调,舌脉：苔薄腻，脉弦,证机概要：肝郁气滞，脾胃失和,治法：疏肝解郁，理气和中,.,证治分类1.肝气郁结证.,19,代表方：柴胡疏肝散,景岳全书,柴胡,疏肝解郁为君药；,香附,理气疏肝，助柴胡以解肝郁；,川芎,行气活血而止痛，共为臣药。,陈皮、枳壳,理气行滞；,芍药、甘草,养血柔肝，缓急止痛，又兼调诸药，为佐使药。,诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。,.,代表方：柴胡疏肝散景岳全书.,20,加减：,应用时酌加,郁金、青皮、佛手,以助解郁；,肝气犯胃，胃气上逆，嗳气频作，胸脘不舒，加,代赭石、半夏,平肝和胃降逆；,兼食郁者，脘腹痞胀，不思饮食，噫气食臭，酌加,鸡内金、山楂、神曲、砂仁,等消食运脾；,兼痰郁者，胸中闷窒，舌苔腻，可合,二陈汤,加减治疗。,.,加减：.,21,2气郁化火证,主症：性情急躁易怒，胸胁胀满,兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结,舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数,证机概要：肝郁化火，横逆犯胃,治法：疏肝解郁，清肝泻火,.,2气郁化火证.,22,代表方：丹栀逍遥散,医学统旨,山栀、丹皮,清泻肝经实火；,柴胡、薄荷,舒肝以增强疏散条达之力，并具升阳散火之性；,当归、白芍,养血柔肝；,白术、茯苓、甘草,实土以御木侮。,.,代表方：丹栀逍遥散医学统旨.,23,加减：,热势较甚，口苦，大便秘结者，可加,龙胆草、大黄,泻热通腑；肝火犯胃而见胁助疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加,黄连、吴茱萸（即左金丸）,清肝泻火，降逆止呕；肝火明显，头痛，目赤，面部烘热，可酌配,夏枯草、龙胆草、黄芩,；肝火伤阴，口干明显者，加,生地、麦冬,；失眠，加,枣仁、夜交藤、合欢皮,。,.,加减：.,24,3痰气都结证,主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出,兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满,舌脉：苔白腻，脉弦滑,证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽,治法：行气开郁，化痰散结,代表方：半夏厚朴汤,金匮要略,半夏、茯苓降逆化痰,厚朴、紫苏、生姜利气散结,.,3痰气都结证.,25,本证即,金匮要略妇人杂病脉证并治所说,“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”,之症。,医宗金鉴诸气治法将本证称为“梅核气”。,.,本证即金匮要略妇人杂病脉证并治所说“妇人咽中如有炙脔，,26,加减：,酌加,枳壳、桔梗、佛手,等调畅气机。,痰郁甚者，可加,海蛤壳、贝母。,痰郁化热，烦躁易怒，舌质红，苔黄腻，,用黄连温胆汤加贝母、全瓜蒌、枳壳、郁金。,病久伤阴者，加麦冬、玄参、沙参。,病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加,郁金、丹参、当归、赤芍,活血化瘀。,.,加减：.,27,4心神失养证,主症：精神恍惚，心神不宁,兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫,舌脉：舌质淡，脉弦,证机概要：营阴暗耗，心神失养。,治法：甘润缓急，养心安神。,代表方：甘麦大枣汤,金匮要略,甘草甘润缓急，淮小麦补益心气，大枣益气养血,.,4心神失养证.,28,加减：,应用时酌加,酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙齿、牡蛎、当归、白芍,等加强养心安神之功。,心悸不寐，神疲纳呆，舌淡脉细弱，可合归脾汤加减补益气血。,心烦易怒，失眠躁扰者，加,珍珠母、磁石,等重镇安神。,喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结、理气降逆,.,加减：.,29,本证多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。,金匮要略妇人杂病脉证并治将此证称为“脏躁”。,“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”。,.,本证多见于女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一,30,5心脾两虚证,主症；多思善疑，头晕神疲,兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华,舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细,证机概要：脾虚血亏，心失所养,治法：健脾养心，补益气血,.,5心脾两虚证.,31,代表方：归脾汤,正体类要,人参,益气生血，养心补脾；,龙眼肉,补益心脾，养血安神，共为君药。,黄芪、白术,加强补脾益气之功；,当归,滋养营血，均为臣药。,茯神、酸枣仁、远志,宁心安神；,木香,理气醒脾，使补而不滞，滋而不腻，四药为佐药。,炙甘草,补气健脾，调和诸药，为使药。煎加,姜、枣,意在调和脾胃，以资气血生化之源。诸药合用，共奏益气补血，健脾养心之功。,济生方卷四,“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。”,本方是在严氏,济生方归脾汤的基础上加当归、远志而成。,.,代表方：归脾汤正体类要.,32,本方的配伍特点：,一是心脾同治，重在补益脾气。,使脾旺则气血生化有源，脾健则血得统摄，使血有所归，故方名“归脾”。,二是气血并补。,方中虽有补血之品，但重在补气，益气生血，黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。,.,本方的配伍特点：.,33,加减：,气郁不伸，精神久郁，心胸闷塞，叹息频频，加,郁金、香附、佛手、枳壳。,寝卧不安，多梦易惊，心神不宁，心悸胆怯，加,合欢皮、五味子、夜交藤。,.,加减：.,34,6心肾阴虚证,主症：情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦,兼症：五心烦热，盗汗，口咽干燥,舌脉：舌红少津，脉细数。,证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳,治法：滋阴养血，补心安神,.,6心肾阴虚证.,35,代表方：天王补心丹,摄生秘剖合六味地黄丸小儿药证直诀,重用,生地,滋阴养血，为君。,天冬、麦冬,滋阴清热；,酸枣仁、柏子仁,养心安神；,当归,补血润燥，为臣。,人参,补气生血；,五味子,益气敛阴；,茯苓、远志,养心安神；,玄参,滋阴降火；,丹参,清心活血，使之补而不滞；,朱砂,镇心安神，共为佐药。,桔梗,载药上行，使药力上入心经，为使药。诸药合用，共奏滋阴养血，补心安神之功。,六味地黄丸肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。,.,代表方：天王补心丹摄生秘剖合六味地黄丸小儿药证直诀.,36,预防调护,1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。,2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任。,3.郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。,.,预防调护1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是,37,临证