書式設定,書式設定,第 2,第 3,第 4,第 5,*,急性心筋梗塞他虚血性心疾患診療情報整理関研究,主任研究者：上松瀬勝男 日本大学第二内科教授（駿河台日大病院病院長）,分担研究者：,石川欽司 近畿大学第一内科教授,児玉和久 大阪警察病院副院長,小柳 仁 東京女子医大循環器外科教授,住吉徹哉 榊原記念病院副院長,竹下 彰 九州大学循環器内科教授,延吉正清 小倉記念病院副院長,平盛勝彦 岩手医科大学第二内科教授,藤原久義 岐阜大学第二内科教授,古瀬 彰 JR東京総合病院院長,山口 徹 東邦大学第三内科教授,山口 洋 順天堂大学循環器内科名誉教授、順天堂浦安病院院長,山 力 東京大学大学院医学系研究科薬剤疫学講座助教授,日本循環器学会、日本冠疾患学会、日本心臓病学会、,日本冠学会、日本心臓血管学会、日本胸部外科学会,急性心筋梗塞他虚血性心疾患診療情報整理関,1,共同執筆者：浅野竜太 榊原記念病院,川内基裕 JR東京総合病院,金政健 近畿大学第一内科,佐藤和義 駿河台日大病院循環器科,杉薫 東邦大学第三内科,鈴木克己 岩手医科大学第二内科,砂山聡 順天堂大学循環器内科,中川義久 小倉記念病院,西垣和彦 岐阜大学第二内科,西田 博 東京女子医大循環器外科,平山篤志 大阪警察病院心臓,毛利正博 九州大学循環器内科,渡辺郁能 駿河台日大病院循環器科,外部評価委員：大橋靖雄 東京大学大学院医学系研究科,北村惣一郎 国立循環器病,松崎益徳 山口大学第二内科,矢崎義雄 国立国際医療,2,急性心筋梗塞診療集,作成,急性心筋梗塞診療集作成,急性心筋梗塞診療集 作成,3,証拠水準科学的根拠種類,I：無作為化比較試験,I：少一無作為化試験,II：少一良無作為化試験 ,II：少一他準実験的研究,III：比較的研究、相関研究、症例比較研究良 非実験的記述的研究,IV：専門家委員会報告意見、権威者臨床 試験,証拠水準科学的根拠種類I：無作為化比較試験,4,本研究班診断治療指針分定義,I ：手技治療有益有効有用関複数施設無作為介入臨床試験証明。,II ：手技治療有益有効有用関一部見解一致場合多。,II：多施設無作為介入臨床試験結果有益有効有用示。,II：無作為介入臨床試験結果、複数研究結果、手技治療有益有効有用十分想定。,II：多施設無作為介入臨床試験結果必有益有効 有用示確証。,III ：手技治療有益有効有用、有害可能 性証明、有害見解広一致。,本研究班診断治療指針分定義I,5,急性心筋梗塞診断治療指針,目次,1.,発症早期心筋梗塞診断,2.入院初期治療,3.冠動脈造影,4.血栓溶解療法,5.PrimaryPTCA/STENT,6.緊急外科的処置（CABG）,7.抗不整脈、不整脈対策,8.急性期薬物療法,9.IABP,PCPS,5 9,9 14,14 18,18 20,21 22,22 24,24 29,30 46,46 50,急性心筋梗塞診断治療指針目次 5 9,6,急性心筋梗塞診断指針,I,1.,一定指針準臨床検査12誘導心電図検査10分,以内行,適応30分未満血栓溶解療法,治療開始救急部胸痛患者,2.,来院時心電図,ST上昇新出現左脚,認胸痛症例複数回12誘導心電図検査,来院時,胸痛出現,6時間以降,計2回迅速測定,T定性検査,II 1.,来院時心電図,ST上昇新出現左脚,認胸痛症例12誘導心電図連続,心筋複数回定量測定心筋壊死,検出,急性心筋梗塞診療集作成,急性心筋梗塞診断指針I 1.一定指針準臨床,7,入院前初期治療指針,I,1.発症直後119番通報,2.適応場合除細動心停止治療,虚血性胸部不快感有患者鑑別訓練,救急救命士高規格救急車有救急医療,利用,II 1.心停止患者bystander心肺蘇生術施行,2.医療従事者患者家族対,急性心筋梗塞症,自他覚症状救急隊通報薬剤教育,IIb 1.12誘導心電図電送,2.特殊状況下(搬送時間90分超場合)入院,前血栓溶解療法,急性心筋梗塞診療集作成,入院前初期治療指針I 1.発症直後119番,8,救急部初期認識管理指針,I,1.,一定指針準臨床検査12誘導心電図記録患者収,容後10分以内行,血栓容解薬投与冠動脈造影,30分以内開始救急部急性心筋梗塞症,2.,急性虚血性胸部不快感訴患者全例酸素補給，,静脈路確保,経時的心電図監視行,3.,急性虚血性胸部不快感疑患者血圧保,場合,舌下錠硝酸薬口,腔内噴霧行,4.,急性虚血性胸部不快感疑患者,160,325mg,(81,R,2,4,錠)直投与,後無期限,連日投与,5.,急性虚血性胸部不快感訴患者十分鎮痛薬投与,急性心筋梗塞診療集作成,救急部初期認識管理指針I 1.一定,9,血栓溶解療法指針,血栓溶解療法禁忌症例,I,1.ST,上昇,(,隣接,2,誘導以上,0.1mV,以上上昇,),有，治療,12,時間以内,75,歳未満患者,2.,脚,ST,分析不明確，急性心筋梗,塞示唆病歴患者,II 1.ST,上昇有，,75,歳以上患者,II,1.ST,上昇有，治療,12,24,時間経過患者,1.ST,上昇有，治療,24,時間以上経過，虚血,疼痛消失患者,2.,ST,低下,急性心筋梗塞診療集作成,血栓溶解療法指針 血栓溶解療法禁忌症例急,10,Primary PTCA/STENT,指針,I,1.,ST上昇新生考左脚認,急性心筋梗塞患者(診断 本論発症,早期心筋梗塞診断参照)，発症12時間以内虚血,症状持続場合12時間以降，梗塞責任冠動脈,形成術可能場合。，PTCA熟練術者,適切施設環境(厚生省定 施設基準,*,)行,場合(，I-2，Iia，IIb同様)。,2.急性ST上昇/Q波梗塞新左脚伴発,症後36時間以内患者，心原性 呈，,発症後18時間以内 PTCA実施可能75歳未満患者。,急性心筋梗塞診療集作成,Primary PTCA/STENT指針I 1,11,Primary PTCA/STENT,指針,II 1.血栓溶解療法禁忌，再灌流療法適応考,患者，再灌流療法実施。,IIb 1.ST上昇認，梗塞責任冠動脈灌流低下,(TIMI grade 0-2)急性心筋梗塞患者，発症12時,間以内PTCA 実施可能場合。,III分類以下該当急性心筋梗塞患者適用 1.急性心筋梗塞発症時非責任冠動脈行待機的PTCA,2.発症後12時間超，心筋虚血所見場合,3.厚生省定施設基準満施設，PTCA経験,乏術者行Primary PTCA/STENT,急性心筋梗塞診療集作成,Primary PTCA/STENT指針II 1,12,急性期薬物療法,I,。,IIa,1.,心原性低拍出量，血圧維持,(収縮期血圧90mmHg未満)。,II,1.,低拍出量認，原因循環血液量,減少。,III 1.,心不全合併症安定急性心,筋梗塞患者,急性心筋梗塞診療集作成,急性期薬物療法急性心筋梗塞診療集,13,急性期薬物療法,硝酸薬,1.,血圧新心筋虚血認患者,(,梗塞後狭心症,),対頓用短時間,(24,48,時間,),使用。,2.,血性心不全合併患者治療目的短期間,(48,時,間以降,),投与,II,IIb 1.,合併症急性心筋梗塞患者対初期,24,48,時,間投与,2.,広範囲梗塞合併症梗塞患者対,48,時間,以降継続投与,III 1.,収縮期血圧,90mmHg,未満高度徐脈,(50bpm,未満,),患者,急性心筋梗塞診療集作成,急性期薬物療法硝酸薬急性心筋梗塞診療集,14,不整脈治療指針,I,1.,心室細動非同期型電気治療,2.,持続性,(30,秒以上血行動態虚脱起,),多形性心,室頻拍非同期型電気治療。,3.,狭心症，肺血低血圧,(,収縮期血圧,90mmHg,未満,),伴持続性単形性心室頻拍発作同期型電気,治療,4.,狭心症，肺血低血圧,(,収縮期血圧,90mmHg,未満,),伴持続性単形性心室頻拍対,静注。,5.,狭心症，肺血低血圧,(,収縮期血圧,90mmHg,未満,),伴持続性単形性心室頻拍対同期型電気的,除細動,(,短時間麻酔必要,),。,急性心筋梗塞診療集作成,不整脈治療指針 I1.心室細動非同期型電気,15,