单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,动脉血气分析操作,动脉血气分析操作,最薄弱的环节-分析前阶段,分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。,由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。,分析前误差 可能会影响测量的结果 影响病人的诊断和治疗,最薄弱的环节-分析前阶段分析前阶段是一个主要的导致误差的,正确处理样本的重要性,“,Collection of a blood specimen,as well as its handling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”,血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。,NCCLS:National Committee for Clinical Laboratory Standards,美国临床实验室标准委员会,NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard,一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！,正确处理样本的重要性“Collection of a b,完整填写化验单,选择采样器,病人呼吸状况,动脉留置管准备,分析前阶段,准备,采样,储存运输,上机,上机前准备,输入必要信息,部位选择,如何采样,储存条件,注意事项,完整填写化验单分析前阶段上机前准备部位选择储存条件,准备-完整填写化验单-,注明体温,患者体温对测定值的影响,仪器的,“,温度校正,”,功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为,37,度）,PaO,2,PaCO,2,pH,体温高于,37,时，体温每,1,7.2%,4.4%,0.015,体温低于,37,时，体温每,1,7.2%,不明显,不明显,准备-完整填写化验单-注明体温患者体温对测定值的影,吸氧对,PaO,2,有直接的影响,采血前，如患者情况允许，应停止吸氧,30,分钟,或者采血时记录给氧浓度,当改变吸氧浓度时，要经过,15,分钟以上的稳定时间再采血,机械通气病人，取血前,30,分钟呼吸机设置应保持不变,摘自杨小丽,.,血气分析有关问题探讨,.,心血管康复医学杂志，,1999,，,8,（,1,）,:57-59.,注明吸氧浓度,准备,-,完整填写化验单,-,吸氧对PaO2有直接的影响摘自杨小丽.血气分析有关问题探,含脂肪乳剂的血标本,会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能,尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂,12h,后（血浆中已不存在乳糜）才能送检,血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间,碱性药物,大剂量青霉素钠盐,氨苄青霉素,准备,-,完整填写化验单,-,注明使用的特殊药物,采血应尽量在病人用药前进行,含脂肪乳剂的血标本准备-完整填写化验单-注明使用的,准备采样器的选择肝素的稀释作用,如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释,这可能对测量值产生重大影响,准备采样器的选择肝素的稀释作用如使用液体肝素作为抗凝剂，,准备采样器的选择肝素的稀释作用,液体肝素,0.05 mL,血细胞,0.45 mL,血浆,0.55 mL,1.0 mL,1.05 mL,全血,稀释,5%,例如：,p,CO,2,同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同,准备采样器的选择肝素的稀释作用 液体肝素 0.0,准备采样器的选择肝素的稀释作用,液体肝素,0.05 mL,血细胞,0.45 mL,血浆,0.55 mL,0.60 mL,血浆,稀释,10%,血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释,10%,离子选择性电极只测量血浆内电解质,准备采样器的选择肝素的稀释作用 液体肝素 0.0,电解质,10%,准备,采样器的选择,肝素的稀释作用,这些例子是最好的情况,如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大,稀释作用还取决于血细胞压积值,p,CO,2,5%,电解质 10%准备采样器的选择肝素的稀释作用这些例子是,准备采样器的选择肝素的稀释作用,1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:277-79.,2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in,blood gas analysis.Br Med J 1983;287:1131-32.,参数,稀释程度,p,O,2,-,p,CO,2,同整个样本,pH,-,血浆电解质,同血浆,c,tHb,同整个样本,c,Glu,同整个样本,氧合参数,（分数或,%,）,-,准备采样器的选择肝素的稀释作用1)Brner U,准备采样器的选择肝素的稀释作用,理论上，如果,每次操作者遗留相同数量的液体肝素,且抽取相同体积的样本,稀释误差会固定且被校正,准备采样器的选择肝素的稀释作用理论上，如果,准备采样器的选择肝素的稀释作用,实际上，,稀释程度各不相同,操作者每次遗留肝素的数量不完全相同,操作者每次抽取的样本体积不完全相同,因此，稀释误差不固定，不可能被校正,在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床,准备采样器的选择肝素的稀释作用实际上，,准备,采样器的选择,肝素的电解质结合作用,导致测量结果偏低,对,Ca,2+,影响较大,一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如,Ca,2+,K,+,和,Na,+,离子选择性电极,.,无法检测与肝素结合的电解质,Toffaletti J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood;Clin Chem 1991;37,10:1730-33.,准备采样器的选择肝素的电解质结合作用导致测量结果偏低一般,准备,采样器的选择,肝素的钙结合,样本正确的,c,Ca,2+,应为,1.15mmol/L,如使用,50 I.U.,的未经离子平衡的固体肝素时，测得的浓度是,1.08 mmol/L,降低,0.07 mmol/L,，相当于,c,Ca,2+,参考范围,(1.15-1.29 mmol/L),的,50%,1.15,1.08,正常值参考范围,1.15,1.29,Example,准备采样器的选择肝素的钙结合样本正确的cCa2+应为1,准备采样器的选择-理想肝素,电解质平衡肝素,部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性,全平衡：中和所有负电荷，呈电中性,高浓度,电解质平衡,肝素,固体肝素,易溶合，可观察,准备采样器的选择-理想肝素电解质平衡肝素 高浓度电解质平,准备,采样器的选择,-,血气针对比,PICO 70,A,B,C,类型,固体肝素锂,固体肝素锂,固体肝素锂,固体肝素锂,平衡化,专利的、唯一的电解质平衡化处理过的肝素：钾（,K,+,）、钠（,Na,+,),、钙（,Ca,2+,）,只有钙（,Ca,2+,）平衡的肝素,无电解质平衡化处理,无电解质平衡化处理,浓度,60IU/ML,30 IU/mL,7 IU/mL,或,100 IU/mL,7 IU/mL,或,100 IU/mL,混合,均匀的分布在采样器内的纤维片上，利于肝素和样本的混合、,喷洒在管壁上，不易混合,一个固体肝素球在管壁上；不易溶解，和样本混合困难,块状肝素放置在采血针的乳头管壁内侧，容易造成堵塞不易混合,针筒,无硅胶涂层,有硅胶涂层,有硅胶涂层,有硅胶涂层,密封帽,无死腔，完全封闭,不密封，不能隔绝空气，易污染,有死腔残留,密封,准备采样器的选择-血气针对比PICO 70ABC,准备采样器的选择-雷度血气针 PICO,全电解质平衡肝素，排除电解质测量错误,固体高浓度肝素，充分抗凝同时无稀释误差,先进的气道设计，快速充盈并排除气泡干扰,斜面短滑，不易刺穿动脉,PICO,血气针 全方位为血气分析设计,准备采样器的选择-雷度血气针 PICOPICO血气针,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态,至少休息,5,分钟,通气设置保持,20-30,分钟不变,穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,准备,-,病人呼吸状态,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态准备-,准备,-,动脉留置管准备,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释,推荐排出量相当于导管死腔体积,3-6,倍,连续采自同一病人,PaO,2,PaCO,2,pH,K,+,Na,+,Cl,-,Ca,2+,tHb,c,Glu,mmHg,mmol/L,样本,A,放掉推荐剂量溶液,116.7,50.5,7.271,3.8,130,101,1.00,6.2,9.6,样本,B,仅放掉,1ml,盐溶液，导管看上去红色,129.3,35.9,7.275,2.5,137,113,0.61,4.6,6.9,Example,准备-动脉留置管准备动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避,采样-常用动脉穿刺部位,肱动脉,股动脉,桡动脉,桡动脉,-,首选,易固定，便于操作，病人易接受,尺动脉可以提供很好的侧枝循环,肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作,股动脉,易固定，操作复杂,解剖位置较深，易感染,采样-常用动脉穿刺部位肱动脉股动脉桡动脉 桡动脉-,准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动,针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约,30-45,度的角度刺入皮肤,动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉,采样部位的选择,患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋,同上法固定股动脉，感受其搏动,空针保持,90,角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处,缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,桡动脉,股动脉,准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉,采样,-,采取动脉血标本后,轻缓退出针头,一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血,加压止血桡动脉至少在,5,分钟以上，避免皮下血肿的产生。,肱、股动脉加压时间要延长,如果抗凝动能不好，则至少应在,10,分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象,采样-采取动脉血标本后轻缓退出针头,采样,-,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是,pO,2,和,sO,2,可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉,静脉,动脉,p,O,2,=40 mmHg,s,O,2,=76%,p,O,2,=100 mmHg,s,O,2,=98%,p,O,2,=100 mmHg,s,O,2,=98%,采样-动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生,采样,-,气泡的影响,甚至很小气泡可能严重影响样本,p,O,2,一个相对注射器内血量,0.5-1.0%,的气泡可能造成显著误差,抽取样本后，气泡应尽早排除,在和肝素混匀之前,在样本冷藏之前,Biswas CK,Ramos JM,Agroyannis B,Kerr DNS.Blood gas analysis:ef