单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020-11-19,*,上消化道出血护理查房,消化内一科,2020-11-19,1,上消化道出血护理查房2020-11-191,屈氏韧带,位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用,是空肠起点标志，也叫十二指肠悬韧带,2020-11-19,2,屈氏韧带位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成,一、概念：,概念：上消化道出血系指屈氏,(Treitz),韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。,临床表现：呕血及,/,或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率,8.013.7%,。,2020-11-19,3,一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上,正常人体的循环血量有多少呢？,2020-11-19,4,正常人体的循环血量有多少呢？2020-11-194,上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量,超过1000ml（或占循环血容量的20%）。,主要临床表现为：,呕血和（或）黑便,常见临床急症，死亡率约为10%，老年人、伴有严,重疾患的病人死亡率可达25%-30%。,2020-11-19,5,上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量2020-11-1,患者李玉清，男，,69,岁，因“间断黑便,7,天，呕血,4,小时”入院，进食后呕黑红色血液及血块约,500ml,伴有头晕，无出汗、晕厥，上腹部轻压痛及烧心，粘膜色泽轻度苍白。于,10.29,由急诊收至我科。,既往史：长期饮酒，腿疼病史,10,余年，一直服用止痛药物治疗（具体不详）,家族史：无家族性遗传性疾病史。,过敏史：无食物、药物过敏史。,入院生命体征：,T,：,36.1 P,：,67,次,/,分,R,：,15,次,/,分,BP,：,96/60mmhg,初次诊断：上消化道出血,案例分析,问题,1,：上消化道出血的病因有哪些？,2020-11-19,6,患者李玉清，男，69岁，因“间断黑便7天，呕血4小时”入院，,A,上胃肠道疾病,C,上胃肠道邻近器官或组织的疾病,B,门静脉高压,D,全身性疾病,【,病因,】,（,Etiology,）,2020-11-19,7,A上胃肠道疾病C上胃肠道邻近器官或组织的疾病B门静脉高压D全,（一）上消化道疾病,1,、食管疾病,:,返流、,Ca,、呕吐、异物、操作、放射,2,、胃十二指肠疾病,：,消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、,Ca,AV,瘤、术后吻合口溃疡、内镜损伤,克罗恩病,上胃肠道疾病,2020-11-19,8,（一）上消化道疾病上胃肠道疾病2020-11-198,（二）门静脉高压致,食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,2020-11-19,9,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病,1,、胆道出血,Ca,胆总管引流压迫,2,、胰腺疾病,Ca,胰腺坏死,3,、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入食管,上消化道邻近器官或组织的疾病,2020-11-19,10,（三）上消化道邻近器官或组织的疾病上消化道邻近器官或组织的疾,（四）全身性疾病,1,、血液病：白血病、血友病等,2,、尿毒症,3,、血管性疾病,4,、风湿性疾病,5,、应激相关胃粘膜损伤,全身性疾病,2020-11-19,11,（四）全身性疾病全身性疾病2020-11-1911,【,病因,】,（,Etiology,）,：,最常见的病因（占上消化道出血的,80%-90%,）,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎,食管胃底静脉曲张破裂,胃癌,2020-11-19,12,【病因】（Etiology）：最常见的病因（占上消化道,食管溃疡,1,、消化性溃疡,十二指肠球部溃疡出血,13,2020-11-19,13,食管溃疡1、消化性溃疡十二指肠球部溃疡出血132020-,食管炎,2,、急性糜烂出血性胃炎,急性胃粘膜病变,14,2020-11-19,14,食管炎2、急性糜烂出血性胃炎急性胃粘膜病变142020-11,3,、食管胃底静脉曲张破裂,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,15,2020-11-19,15,3、食管胃底静脉曲张破裂食管静脉曲张胃底静脉曲张152020,4,、胃癌、食管癌,食管癌,胃癌,16,2020-11-19,16,4、胃癌、食管癌食管癌胃癌162020-11-1916,患者的辅助检查：,10.30,血常规：白细胞：,15.87 X109/L,中性粒细胞,:12.18 X109/L,红细胞,:2.59 X10 12/L,血红蛋白,:76g/L,凝血四项,:,部分凝血活酶时间,:20.2S,生化示：总蛋白,:41.7 g/L,白蛋白,:27.1 g/L,钙,:1.94mmol/L,问题,2,：上消化道出血的临床表现有哪些,?,2020-11-19,17,患者的辅助检查：问题2：上消化道出血的临床表现有哪些?202,1,1,、呕血与黑便,2,2,、失血性周围循环衰竭,3,3,、贫血以及血象变化,4,4,、氮质血症,5,5,、发热,【,临床表现,】(Clinical presentation),2020-11-19,18,11、呕血与黑便 22、失血性周围循环衰竭33、贫血以及血,1,、呕血与黑便 ：特征性表现,大量出血时：一般顺序为：恶心呕血黑便,食管、胃出血：多为呕血和黑便，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑便，但如出血量大，速度快，亦可有呕血。,【,临床表现,】(Clinical presentation),2020-11-19,19,1、呕血与黑便 ：特征性表现2020-11-1919,【,临床表现,】(Clinical presentation),呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,2020-11-19,20,呕血多呈咖啡色血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠,2,、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现,循环血量下降,回心血量不足,心排出量降低,周围循环衰竭,程度随出血量多少和快慢而异,【,临床表现,】(Clinical presentation),21,2020-11-19,21,2、失血性周围循环衰竭：是最重要的临床表现【临床表现】(C,表现,：,头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现,体征,：,脉搏细速、脉压减小，血压可以正常或升高，及时抢救，否则血压迅速下降,严重时呈休克状态：,表现,：,面色苍白、口唇发干、呼吸急促、皮肤湿冷呈灰白色,体征,：,体表静脉塌陷、精神萎靡或烦躁不安、反应迟钝、意识模糊，收缩压,80mmHg,，脉压,25-30mmHg,，心率加快至,120,次,/,分以上，尿量减少,循环衰竭早期：,2020-11-19,22,表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥组织缺氧的表现循环衰,占,40%,23,2020-11-19,23,占100,4,0.4,20,70-100,3-4,0.35-0.4,30,70,3,34,天：提示有继续出血或再次出血,出血导致周围循环衰竭，肾血流量和滤过率减少，致氮质潴留，是肾前性的因素,没有活动性出血的证据，血容量足而尿量减少，是原有肾病肾损害而发生的肾衰竭,LOREM,2020-11-19,27,【临床表现】(Clinical presentation),【,临床表现,】(Clinical presentation),5,、发热,大量出血后，,24,小时内常出现低热，一般不超过,38.5,，可持续,3-5,天,机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能,障碍；贫血是影响因素之一,若发热超过,39,，持续,7,天以上，应考虑有肺炎或其他并发,症存在,2020-11-19,28,【临床表现】(Clinical presentation),继续出血迹象,1.,反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠鸣音亢进。,2.,补液输血后，血容量未改善或好转后再恶化，中心静脉压波动或稳定后又下降。,3.RBC,、,HGB,及血细胞比容持续下降，网织红细胞持续升高。,4.,补液与尿量足够，血尿素氮持续升高。,2020-11-19,29,继续出血迹象1.反复呕鲜红色血，黑粪次数增加且质稀色暗红，肠,测定,红、白细胞；血小板、血红蛋白、血细胞比容、肝肾功能,实验室检查,是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法,出血,24,小时内可行急诊内镜,内镜检查,放射性核扫描、选择性动脉造影在出血停止后且病情稳定数天后进行,X,线钡剂造影等检查,【,实验室及其他检查,】,30,2020-11-19,30,测定红、白细胞；血小板、血红蛋白、血细胞比容、肝肾功能实验室,鉴别诊断,上消化道出血,下消化道出血,部位,屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血,屈氏韧带以下的肠道出血,常见病因,消化性溃疡、急性糜烂性出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌,大肠癌、大肠息肉,病史,多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史,多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史,出血先兆,急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等,中、下腹痛或里急后重等,特征性临床表现,呕血、黑便,血便，不伴呕血,便血特点,柏油样便、黑便或大便隐血（,+,），无血块,暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血块），粘液脓血便,粪便性状,稠或成形，血与粪便均匀混合,多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血,31,2020-11-19,31,11.2 21:29,患者感腹部不适,排黑色稀便约,300g,患者意识清,精神差,血压,:63/57 mmHg,心率,:90,次,/,分,22:00,输注悬浮红细胞,2U,23:20,患者呕暗红色血液,3,次,约,500ml,血压,:45/23mmHg,心率,:121,次,/,分,请,ICU,会诊,转入重症医学科治疗,.,问题,3,：患者出现什么情况,你如何去做,?,2020-11-19,32,11.2 21:29 患者感腹部不适,排黑色稀便约300g,（一）补充血容量,立即配血，快速输液，必要时紧急输血。,紧急输血指征：,（,1,）体位改变出现晕厥、,Bp,下降、心率增快,（,2,）,SBP90 mmHg,（或较基础压下降,25%,）,（,3,）,Hb1520mmHg,、,P10,次,/,分（示血容量明显不足，需紧急输血）,120,次,/,分（伴休克表现示严重大量出血，需积极抢救）,38,2020-11-19,38,（5）病情监测：382020-11-1938,3,）,出血量的估计：,大便潜血,阳性（）,：出血量,5-10ml,黑便：出血量,50-70ml,呕血：出血量,250-300ml,不出现全身症状,:1,次出血量,400-500ml,急性周围循环衰竭，休克,:1000ml,39,2020-11-19,39,3）出血量的估计：392020-11-1939,4,）,继续或再次出血的判断：,反复呕血,黑便次数增多且稀薄,周围循环衰竭经充分补液、输血后改善不明显,血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容持续下降,在补液足够、尿量正常下，血尿素氮升高,门静脉高压病人，脾脏暂时缩小,5,）,病人原发病的病情观察：如肝硬化,+,上消化道大出血,观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等,40,2020-11-19,40,4）继续或再次出血的判断：402020-11-1940,护理诊断,2,、活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关,措施,（,1,）休息与活动：,少量出血,：卧床休息,大量出血,：绝对卧床、定时变化体位、注意保暖、治疗 和护理有计划集中进行，保证病人休息,病情稳定,：逐渐增加活动量,41,2020-11-19,41,护理诊