,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选课件,*,糖尿病及糖尿病足的诊断,昌邑市人民医院保健内分泌科宫振霞,1,精选课件,糖尿病及糖尿病足的诊断昌邑市人民医院保健内分泌科,糖尿病诊断新标准,1.,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验,OGTT,中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,2,精选课件,糖尿病诊断新标准2精选课件,诊断标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间,或,OGTT,中,2,小时血糖值,空腹指至少,8,小时内无任何热量摄入,任意时间指一日内任何时间无论,上次进餐时间及食物摄入量,OGTT,是指以,75,克无水葡萄糖为负荷,量，溶于水内口服,(,如用,1,分子结晶,水葡萄糖，则为,82.5,克,),3,精选课件,诊断标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间3精选课件,口服OGTT试验,早餐空腹取血,(,空腹,8-14,小时后），取血后于,5,分钟内服完溶于,250-300ml,水内的无水葡萄糖,75,克，如用,1,分子结晶水葡萄糖，则为,82.5,克,试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床,从口服第一口糖水时计时，于服糖后,1,小时、,2,小时、,3,小时取血。,4,精选课件,口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于,口服OGTT试验,试验前,3,日每日碳水化合物摄入量不少于,150,克,试验前停用影响,OGTT,的药物如避孕药、利尿剂,-,肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸,3-7,天，服用糖皮质激素者不作,OGTT,5,精选课件,口服OGTT试验5精选课件,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确,急性感染、创伤、循环或其他应激情况下，可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病诊断注意点,6,精选课件,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日,糖尿病足定义：,WHO定义糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。,7,精选课件,糖尿病足定义：WHO定义糖尿病足是指与局部神经异常和,8,精选课件,8精选课件,9,精选课件,9精选课件,10,精选课件,10精选课件,11,精选课件,11精选课件,12,精选课件,12精选课件,糖尿病足的,Wagner,分级法,临床表现,0,级 发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡,1,级 表面溃疡，临床上无感染,2,级 较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染,3,级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿,4,级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）,5,级 全足坏疽,13,精选课件,糖尿病足的 Wagner 分级法 临床表现13精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,远端对称性多神经病变,：病情多隐匿，进展缓慢,主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。症状夜间加剧。,体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运动功能基本完好。,局灶性单神经病变,：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第、和颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。,14,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,非对称性的多发局灶性神经病变,：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。,多发神经根病变,：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。,15,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,症状及体征,自主神经病变,：,心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。,消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。,泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。,其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。,16,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,筛查方法,痛觉,：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应,温度觉,：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。,压力觉,：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。,以双足拇趾及第、第跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。,10g,单丝压力觉,温度觉,17,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,筛查方法,振动觉,：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。,踝反射,：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。,128Hz,音叉振动觉,18,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,神经电生理及形态学检查,神经电生理检查神经传导功能检查(NCV),适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者，,可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。,通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。,形态学检查,皮肤活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,神经活检：为创伤性检查，多在临床研究中采用。,NCV,19,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,其他诊断和评估方法,QST定量感觉检查,QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能,VPT振动觉阈值测定,简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标,20,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,神经系统检查,其他诊断和评估方法,神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。,脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（23mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。,21,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diab,糖尿病周围神经病变的诊断标准,Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy,明确的糖尿病病史；,在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；,临床症状和体征与DPN的表现相符；,以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：,温度觉异常；,尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；,振动觉异常；,踝反射消失；,神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢,排除其它病变,（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等,）,22,精选课件,糖尿病周围神经病变的诊断标准 Criteria for t,糖尿病自主神经病变的诊断,Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy,糖尿病性心脏自主神经病变,目前尚无统一诊断标准,检查项目包括心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等。,其他糖尿病自主神经病变,目前尚无统一诊断标准，,主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断，多为排他性诊断。,23,精选课件,糖尿病自主神经病变的诊断 Diagnosis of Dia,PAD,的诊断方法,24,精选课件,PAD 的诊断方法24精选课件,自觉症状,感觉异常,冷感,酸麻,疼痛,间歇性跛行,25,精选课件,自觉症状25精选课件,间歇性跛行,：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后，疼痛即自行消失,患者自觉症状,26,精选课件,间歇性跛行：患者步行 100 200 米后，因下肢肌肉疼,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,PAD,的临床诊断,血管脉搏触诊,27,精选课件,足背动脉胫后动脉腘动脉PAD 的临床诊断血管脉搏触诊27精,ABI,踝血压,上臂血压,ABI 的说明,动脉没有弹性,正常,轻到中度外周动脉疾病,严重的外周动脉疾病,1.30,0.911.30,0.410.90,0.000.40,左臂,收缩压,右臂,收缩压,DP,PT,右 踝,收 缩 压,DP,PT,左 踝,收 缩 压,Hiatt,W.R.N Engl J Med,2001,344(21),1608,踝肱指数,（,ABI,）,的测量方法,28,精选课件,ABI踝血压ABI 的说明动脉没有弹性 1.30左臂右臂,踝肱指数值与临床分级,临床表现,踝肱指数,正常,0.96,跛行,0.50 0.95,静息痛,0.21 0.49,截肢,0.20,Am J Cardiol,2001,87(suppl):3D-13D,29,精选课件,踝肱指数值与临床分级临床表现踝肱指数正常 0.96跛行0,在一些轻度动脉狭窄的患者，,ABI,可以是正常的，这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性,糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化，以至动脉不能收缩，可以出现假性的,ABI,升高。这时可以测定,足趾动脉压,经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平,30,精选课件,在一些轻度动脉狭窄的患者，ABI 可以是正常的，这时可以使用,通过触诊可以估计动脉狭窄的水平，股、膕和踝部,超声波技术可动态观察糖尿病患者