,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题,围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题,外科医生的困惑,围手术期应用抗生素是预防哪些感染？,什么情况下需要预防用抗生素？,怎样选择预防用抗生素？,什么时候开始用药？,抗生素要用多长时间？,外科医生的困惑,围手术期预防性应用抗菌药物的目的,是预防,手术部位感染,（,surgical site infection,SSI,)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,SSI约占全部医院感染的15%,约占外科病人医院感染的35%,40%,围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防手术部位感染（sur,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、,免疫低下,、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症,容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素,术前处理,术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,术前处理容易导致手术部位感染的危险因素（2）,手术情况,手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,手术情况容易导致手术部位感染的危险因素（3）,什么情况下需要预防用抗生素？,围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件,并非所有手术都需要抗生素预防。,一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素,并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如,预防性应用抗生素的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）,清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）,使用人工材料或人工装置的手术,病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,预防性应用抗生素的适应证,怎样选择预防用抗生素？,围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件,应,选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,头孢菌素列为首选,心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢,进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢,氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意,一般不用喹诺酮类药物（抗菌谱不够平衡，在我国细菌耐药率高）,应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用,有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等,器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加,-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林,什么时候开始用药？,围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件,预防用药时机,赶在污染发生之前,，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,头孢菌素,应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）,在手术室给药而不是在病房应召给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,预防用药时机,应用方法,应静脉给药，30 min滴完,肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用,要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。,常用,-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,应用方法,手术时间长短与用药对SSI的影响,手术持续时间,头孢唑啉,#,头孢唑啉,头孢替坦,#,1g iv,单次,1g iv,2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%,*,1.3%,1.3%,*,与其它两组相比,，p0.05,半衰期,#1.51.9hr,半衰期,#3.54hr,Scher,观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,手术时间长短与用药对SSI的影响手术持续时间头孢唑啉#头孢唑,抗生素要用多长时间？,围手术期抗菌药物的预防性应用及现存问题-课件,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h,手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h,18,美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提出两项重要建议：,抗生素,必须,在,手术开始之前1小时,内给予,必须,在,手术结束24小时后停止,抗生素的预防性使用,美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南 Clin,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）,用药1天者，感染率为0.84%（3/358）,用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h,器官移植病人，术后需用药数天(3-5d),严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24 h,用药48,72 h,数小时,从数小时,到十数小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,细菌污染定植感染一次性用药用药24 h用药4872 h数小,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用,不易诱导产生耐药菌株,不易引起肠道菌群紊乱,减轻病人经济负担,可以选用单价较高但效果较好的抗生素,减少护理工作量,短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）,时间太长（择期术后用药多日）,选药不当（缺乏针对性）,预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）,抗菌药物的局部预防应用,局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡,尤其,不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）,抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处,抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率,毛发稀疏部位无须剃毛,用电推去毛比用剃刀剃毛好,毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛,手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率,26,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流尽早拔除,长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,引流问题可放可不放的引流物尽量不放,2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的,抗菌药物临床应用指导原则的基本要求，对全国六个行政区118所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研，分析存在的问题,2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的抗菌药物临,结果发现存在的主要问题有,适应证掌握不严，预防药物使用率过高,抗菌药物选择不合理,联合用药过多,用药时机不恰当,用药时间过长,药物用法用量不规范,结果发现存在的主要问题有适应证掌握不严，预防药物使用率过高,问题一：预防性药物使用率过高,3557例手术，3485例预防性使用了抗菌药物，使用率为98.0%，其中,I类切口手术为96.9%,类切口手术为98.9%,类切口手术为99.6%,均明显偏高,问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，3485,问题二：抗菌药物选择不合理,抗菌药物使用主要集中在头孢3代、喹诺酮类、头孢菌素-酶抑制剂、头孢2代、硝基咪唑类等,选择头孢1代的病例只有15.9%,问题二：抗菌药物选择不合理抗菌药物使用主要集中在头孢3代、,问题三：联合用药过多,56.6%手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用,其中许多是无指征联合用药,择期手术预防用药，大多无需联合用药,只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑,问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是,问题四：用药时机不恰当,52.2%病例手术前不用药，手术结束后才用药,17.4%病例在手术开始2小时前开始用药，平均每例手术前用药1.72.4天,只有30.4%病例在手术前2小时以内开始用药,问题四：用药时机不恰当52.2%病例手术前不用药，手术结束,问题五：用药时间过长,3557例手术，预防用药平均总天数,：,类切口手术为7.4天,类切口手术为7.6天,类切口手术为10.5天,手术后平均用药天数分别为5.7天、5.8天和8.1天,问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数：,问题六：用法用量不规范,调查共发现1354例次，值得重视。,内酰胺类抗生素每日给药1次，不可能达到预期效果,有的病例单次用药严重超量，如克林霉素1.22.4g,头孢呋辛8g,头孢哌酮舒巴坦6g,有15.6%的病例术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性,问题六：用法用量不规范 调查共发现1354例次，值,