单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,支架内再狭窄,支架内再狭窄,1,支架内再狭窄,心内一 张仁杰,支架内再狭窄心内一 张仁杰,2,冠心病介入三个阶段的再狭窄,PTCA:,简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩,BMS:,复杂病变适应证较宽，再狭窄较高,(,难治性病变,),，内膜增生,DES:,适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期,效果？,(,晚期追赶,),，再狭窄机制？,DES,再狭窄的原因机械或手术相关因素,冠心病介入三个阶段的再狭窄PTCA:简单病变适应证较窄，再,3,再狭窄的概念（,1,）,造影再狭窄：,指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄,50%,支架再狭窄（,ISR,）：,是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄,50,，在支架边缘外,5mm,之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再狭窄病变,注：,晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数,（晚期管腔丢失,=,术后的,MLD-,随访时的,MLD),再狭窄的概念（1）造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显,4,再狭窄的概念（,2,）,ARC,（,Academic Research Consortium,）缺血驱动的再次血运重建,：,造影再狭窄（直径狭窄,50%,）合并如下情况之一：,推测与靶血管相关的心绞痛复发；,推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血的客观证据；,任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，,FFR0.80,），已经发现血管内超声,（,IVUS,）,最小管腔面积,4mm,2,（左主干,10mm,，不超出支架的边缘,III,型,（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度,10mm,，并且延伸到邻近的参考节段,IV,型,：完全闭塞,支架再狭窄的分型I型（局限性）：长度10mm，在支架内或在,8,Patterns of In-stent Restenosis,FOCAL,DIFFUSE,Mehran R et al.Circulation 1999;100:1872-78,Patterns of In-stent Restenosi,9,再狭窄的发生率,PTCA,术后,3,6,个月的再狭窄率高达,30%,50%,；,金属裸支架的,ISR,为,10,30%,；,药物洗脱支架的,ISR,为,10%,再狭窄的发生率 PTCA术后36个月的再狭窄率高达30%,10,支架长度、血管直径、支架设计,支架长度,小于,20mm,20-35mm,大于,35,再狭窄率,23.9,34.6,47.2,血管直径,大于,3.2mm,2.80-3.2mm,小于,2.8,再狭窄率,20.4,28.4,38.6,支架类型,多网眼环型,管状雕刻,缠绕型,自膨胀型,再狭窄率,10,20,46,49,支架长度、血管直径、支架设计支架长度小于20mm20-35m,11,BMS:,支架再狭窄的病变特征,BMS,支架内再狭窄发生率较高,BMS,后再狭窄多为弥漫性（难治 性，临床可能为“恶性”）,BMS:支架再狭窄的病变特征BMS支架内再狭窄发生率较高,12,DES:,支架再狭窄的特点,DES,使支架内再狭窄发生率降低,DES,后再狭窄多为局灶性（良性）,DES:支架再狭窄的特点DES使支架内再狭窄发生率降低,13,George D,Bimmer E,Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:18971907.,Morphologic pattern of SES,，,PES,，,and BMS ISR,George D,Bimmer E,Adriano Ca,14,再狭窄的危险因素,临床情况,糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等,病变特点,大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、,分叉病变、再狭窄病变等,操作因素,明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等,支架因素,支架种类、支架断裂等,再狭窄的危险因素 临床情况,15,临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著,支架再狭窄的后果,无症状 无缺血证据,症状复发或加重,急性冠脉综合症,(1/3,的再狭窄）,猝死（尤其左主干,PCI,术后再狭窄）,临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著支架再狭窄的后,16,PCI,后再狭窄需要血运重建,左主干病变,PCI,后再狭窄,大血管病变,PCI,后再狭窄,病变供血范围大,PCI,后再狭窄,多支、多处血管,PIC,后再狭窄,多次,PCI,后再狭窄,PCI后再狭窄需要血运重建左主干病变PCI后再狭窄,17,血运重建的定义,靶病变血运重建,(TLR):,对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对,靶血管进行,CABG,。,靶血管血运重建,(TVR):,为,TLR,的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗节段中的位置。,血运重建的定义靶病变血运重建(TLR):,18,PCI,后再狭窄的血运重建的方法,PCI,再次支架置入（药物洗脱支架）,球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊）,斑块旋磨术,斑块旋切术,准分子激光冠状动脉成形术,冠脉内放疗,CABG,PCI后再狭窄的血运重建的方法PCI,19,一、球囊扩张,单纯球囊扩张（,PTCA,）,优势：,安全、有效、快捷,，,近期疗效明显,；,劣势：,远期再狭窄复发率高,。,一、球囊扩张单纯球囊扩张（PTCA）,20,球囊扩张,切割球囊（,Cutting Balloon,，,CB,）,球囊扩张切割球囊（Cutting Balloon，CB）,21,切割球囊注意事项,切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变；,切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤；,撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。,切割球囊注意事项切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变；,22,球囊扩张,药物洗脱球囊（,Drug Eluting Balloon,，,DEB,）,（,1,）光滑的表面增加了器械的输送性,（,2,）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层,（,3,）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放,（,4,）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍,球囊扩张药物洗脱球囊（Drug Eluting Balloo,23,DEB,的临床应用,（,1,）相对于常规球囊,PTCA,，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显,；,（,2,）相对于,DES,治疗弥漫型,ISR,，药物洗脱球囊并未显现优势,；,（,3,）药物洗脱球囊的在,ISR,患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床探索,Scheller B,et al.N Engl J Med 2006;355:211324.,Scheller B,et al.Clin Res Cardiol 2008;97:77381.,Seiji Habara,et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011;4:149-54.,Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.,DEB的临床应用（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预,24,二、冠状动脉旋磨术,旋磨操作原理：,驱动杆,导丝,钻石涂层磨头,1.25 mm-2.5 mm,(0.25 mm increments),鞘管,4.3 french O.D.,二、冠状动脉旋磨术旋磨操作原理：驱动杆导丝钻石涂层磨头,25,冠状动脉旋磨术,冠状动脉旋磨术,26,冠状动脉旋磨术在,ISR,中的应用,斑块旋磨对于支架内再狭窄的治疗是安全的,；,晚期效果研究结果存在差异,1,；,2014,年,ACCF/AHA/SCAI PCI,指南,2,：,RA,不应常规应用于原位病变或支架内再狭窄（,III A,）,1.Albiero R,et al.J Am Coll Cardiol 2004;43:943 949.,2.Glenn N.Circulation 2011,124:e574-e651.,冠状动脉旋磨术在ISR中的应用斑块旋磨对于支架内再狭窄的治疗,27,三、药物洗脱支架（,DES,）,DES,治疗再狭窄的机制：,减少球囊扩张后的冠脉弹性回缩,；,对病变局部提供缓慢和长期高浓度的药物释放，抑制细胞过度增生和抗血管负性重构。,三、药物洗脱支架（DES）DES治疗再狭窄的机制：,28,Glenn N.Circulation 2011,124:e574-e651.,DES,治疗,PTCA,和,BMS,术后,ISR,2014,年,ACCF/AHA/SCAI,关于,PCI,指南,：,患者在,PTCA,术后出现临床再狭窄，如果解剖结构允许以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取,BMS,或,DES,治,疗（,I B,）；,患者在,BMS,术后出现临床再狭窄，如果解剖结构适合以及能够依从和耐受双联抗血小板治疗，应该采取,DES,治疗（,IA,）。,Glenn N.Circulation 2011,12,29,DES,发生再狭窄的原因,生物因素：,涂层药物抵抗,、,高敏感性（支架平台、聚合物及药物）,机械性因素：,支架膨胀不全,、,支架丝分布不均匀支架断裂,、,药物洗脱沉积不均匀,、,聚合物脱皮,技术因素：,支架段外气压损伤,、,支架连接不全,、,斑块覆盖不全,DES发生再狭窄的原因生物因素：涂层药物抵抗、高敏感性（,30,