,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年糖尿病与降糖药物治疗,主要内容,老年糖尿病患者的特点,老年糖尿病,患者降糖治疗基本原则,老年糖尿病患者,降糖药物选择及注意点,我国老年患者糖尿病发病率高,Xu Y,et al.JAMA.2013 Sep 4;310(9):948-59.,一项以,2010,年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的横断面调查，共有,98658,位中国成人参与调查，旨在调查中国成年人群中的糖尿病发病率及血糖控制情况。,老年糖尿病患者的特点,老年糖尿病患者特点,更容易发生低血糖,细胞功能衰退,治疗依从性差,合并用药多,糖尿病病程长,自我管理能力差,老年糖尿病患者更容易发生低血糖,中国老年学杂志,.2009;(15):1872-1873.,P0.05,P0.05,选取近,3,个月有低血糖症史的接受胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,分为老年组,(60,岁,n=240),和非老年组,(60,岁,n=238),用动态血糖监测系统,(CGMS),监测血糖频率，探讨老年,T2DM,患者低血糖的发生频率及特点,老年糖尿病患者低血糖发生率随年龄增加而增加,Arch Intern Med.1997;157:1681-6.,一项回顾性队列研究，纳入,19932,例糖尿病患者，年龄,65,岁，应用口服药或胰岛素治疗，评估严重低血糖发生率及危险因素。,*其他因素包括：性别、种族、居住地、养老院居住、使用超过,4,种同性药物和降糖药物使用时间。,老年患者发生低血糖可导致严重后果,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,“,老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间非常危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡,”,死亡,诱发心脑血管事件,肝肾功能不全是老年患者发生低血糖的重要危险因素之一,IDF,Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013,老年患者的低血糖风险因素：,肝肾功能不全,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,老年糖尿病患者肾功能不全发病率高,Diabetes 37(2):131138,134,例年龄,65,岁的糖尿病患者参与评估老年糖尿病患者肾功能不全的发生率、特点和对代谢的影响。,老年糖尿病患者肝功能受损发生率高,World J Gastroenterol2013;19(20):3134-3142,糖尿病致肝损伤中，最为常见的是非酒精性脂肪肝,(NAFLD),对,2008.1-2012.1,就诊于中国青岛某医院的,1217,例住院,T2DM,患者，进行分析，评估,NAFLD,与微血管并发症的关系，患者平均年龄为,63.3912.28,。,随年龄增长，老年人,细胞功能衰退,Clinical Endocrinology 2000;53:569-575,细胞功能,年龄（岁）,细胞功能随年龄增长,显著降低,P=0.008,老年糖尿病患者合并用药多,Diabetes Res Clin Pract.2010;87(3):385-393,抗凝治疗,抗血小板治疗,焦虑,心律失常,慢性心衰,抑郁,胃食管反流病,青光眼,痛风,癫痫,高脂血症,高血压,甲亢,缺血性心脏病,-,心绞痛,缺血性心脏病,-,高血压,骨质疏松,疼痛,炎症,/,疼痛,精神病,反应性气道疾病,类固醇反应疾病,过敏,18,968,名老年,DM,患者,(65,岁,),老年慢性病患者依从性差,An-Najah Univ.J.Res.(N.Sc.),2005;19;1-12.,一项纳入,321,例患有慢性疾病（高血压和糖尿病）患者的调查研究评估患者依从性，通过调查问卷对患者依从性进行评分，得分率,75%,即依从性好，得分率,50%,即不依从，得分率在,50%-75%,之间即依从性差,老年糖尿病患者选择降糖药物治疗基本原则,有效性及安全性，特别是安全性是优先考虑问题,制定合理血糖等管控目标,评估患者基础疾病状况,评估患者自我管理能力,选择合适，特别适应于该病员个体自身病生状态降糖药物及给药方案,安全性是老年糖尿病治疗中应该优先考虑的问题,Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.,对于老年患者，选择降糖药物应关注安全性，尤其在低血糖、心衰、肾功能、骨折以及药物相互作用风险方面。应最小化治疗方案的低血糖风险,控制目标放宽为了减少低血糖风险,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,对老年尤其是高龄患者的血糖控制目标总体放宽主要原因是，老年的神经反应 比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖,.,HbA1c,水平,适用人群,6.0%,新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；合并妊娠；妊娠期,发现的糖尿病,6.5%,65,岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠,7.0%,65,岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗；,65,岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期,15,年；胰岛素,治疗的糖尿病计划妊娠,7.5%,已有心血管疾病（,CVD,）或,CVD,极高危,8.0%,65,岁，预计生存期,5,15,年,9.0%,65,岁或,恶性肿瘤预期生存期,5,年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差,中国成人2型糖尿病HbA1c目标值建议：,老年糖尿病患者选用口服降糖药物各项参考因素相对重要性,一项基于网络的离散选择试验，评估,患者,在,选择,OAD,时，,对各个参考因素的偏倚程度，参与调查的患者平均年龄为,62.9,岁,Diabetes Obes Metab.2013;15(9):802-9.,*整体用药决策中，该因素所占的比例。,老年患者降糖用药尽可能为一天一次,JAMDA 2012;13:497-502,(,对于老年患者,),应避免多药合用，简化治疗方案（尽可能一天一次）,国际糖尿病专家专责小组,-,老年糖尿病患者保健声明,减少服药频率是提高老年患者用药依从性的重要方法之一,Am J Health Behav.2006;30(6):636-50.,提高老年患者用药依从性的方法,咨询教育,使用提示语,自我药疗方案,减少给药频率,老年患者在选择药物时需考虑药物剂量与给药方案,IDF,Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013,老年糖尿病患者降糖药物选择（一）,一线用药（,2013,年国际糖尿病联盟老年乙型糖尿病管理指南）,二甲双胍仍为首选（但需评估肾功能）,磺脲类药物,基础用药（中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（,2013,版）,二甲双胍,-,糖肝酶抑制剂,DPP-4,抑制剂,以上药物可单独应用或联合应用,老年糖尿病患者降糖药物选择（二）,二线药物,在应用一线药物血糖控制不佳时，可选用或加用磺脲类或格列奈类促泌剂,三线药物,在临床必要时，例如各种应急状态，血糖控制不佳，出现糖毒性症状等，可选用各类胰岛素包括预混，短效或基础胰岛素等视患者需要进行选择,老年糖尿病患者降糖药物选择（三）,各类降糖药物选择注意点,磺脲类,应避免应用半衰期长，降糖效果过强，对肝肾功能影响大的品种，例如一般不选用格列本脲，常选用格列美脲，格列吡嗪，格列齐特等品种,糖化苷酶抑制剂,由于老年人生理功能变化，常伴有尿道括约肌与肛门括约肌功能下降，为避免腹压增高对括约肌功能影响，故应选用具选择性抑制剂，例如选用扶格列波糖为宜,格列酮类药物,虽在临床必要时可加用格列酮类药物，但对老年患者应注意格列酮类药物引起水肿及体质量增加不良反应，特别是对心功能不全患者应谨慎使用,DPP-4,抑制剂,应注意各种,DPP-4,抑制剂，体内过程差异，特别应注意不同,DPP-4,抑制剂选择性、体内消除途径。例如在肾功能不全患者应首选利格列汀，其他,DPP-4,抑制剂应注意在不同病生状态时，剂量调整,联合用药,在多种降糖药物联用时，应注意联合方案对患者体质量及水肿风险影响，特别在患者有心功能不全时应进行心功能评估后选择药物,老年糖尿病患者应用降糖药物与其他效应药物相互作用（一）,抗菌药物,喹诺酮类,由于本类药物有出现低血糖，高血糖双向效应，故当患者合并本类药物时应密切关注患者血糖变化,最易发生是加替沙星，其次为莫西沙星，故应尽量避免选用加替沙星,三唑类抗真菌药,由于本类药物可抑制磺脲类药物在肝脏代谢，使磺脲类药物（指在肝代谢药物）血药浓度升高，可出现低血糖反应，应予关注,磺胺类药物,由于众多（大多数）磺脲类药物均为高蛋白结合率，故当磺胺类药物与磺脲类药物合用时，易发生蛋白置换，使游离磺脲类药物浓度增高，出现低血糖反应，特别在半衰期长，降糖效应强磺脲类药物更易出现,利福平类抗结核药,由于利福平为,P,450,酶诱导剂，故对需经肝,P,450,酶灭活磺脲类药物及其他类降糖药物，应关注此类药物体内清除速率变化，避免降糖作用下降,老年糖尿病患者应用降糖药物与其他效应药物相互作用（二）心血管药物,降压药物,1:,中枢性降压药：,可乐定可使血糖升高,2:,钙离子拮抗剂：,地尔硫卓在部分患者中会出现血糖升高,3:,利尿剂：,由于包括噻嗪类，袢利尿剂及储钾利尿剂均可抑制胰岛素释放，可使糖耐量降低，血糖升高，降低降糖药效应,故当上述药物与降糖药物联用时，需监测血糖变化，并调整降糖药物剂量等给药方案,调脂药物,各种他汀类药物,，包括阿托伐他汀，辛伐他汀，瑞斯伐他汀均可使患者血糖水平升高，其机制包括阿托伐他汀可能抑制葡萄糖转运蛋白,-4(GLUT-4),进入细胞质膜，辛伐他汀及瑞斯他汀可引起胰岛