,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,联合降压的策略,绍兴人民医院,袁 敏,联合降压的策略 袁 敏,1,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,联合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降,2,脑卒中最重要的危险因素,收缩压每升高10mmHg-脑卒中增加50%,舒张压每升高 5mmHg-脑卒中增加46%,冠心病的危险因素,收缩压在120-139mmHg比 120mmHg,者增加40%,增加心力衰竭和肾脏疾病的危险,心力衰竭危险性高6倍,舒张压每降低 5mmHg-ESRD危险减少25%,高血压的危害触目惊心！,脑卒中最重要的危险因素高血压的危害触目惊心！,3,Epidemiology of CVD risk factors in the Asia Pacific region,Epidemiology of CVD risk facto,4,Studies currently in APCSC,Studies currently in APCSC,5,收缩压与致死及非致死缺血性卒中,P for heterogeneity=0.001,澳洲,亚洲,+10 mmHg:1.24(1.15-1.35),+10 mmHg:1.53(1.48-1.59),Hazard ratio,Mean usual SBP(mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,收缩压与致死及非致死缺血性卒中P for heterogen,6,P for heterogeneity=0.0002,澳洲,亚洲,收缩压与致死及非致死出血性卒中,Hazard ratio,+10 mmHg:1.20(1.04-1.35),+10 mmHg:1.70(1.64-1.76),Mean usual SBP(mmHgl),110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,110,120,130,140,150,160,170,0.5,1.0,2.0,4.0,8.0,16.0,32.0,P for heterogeneity=0.0002澳洲,7,血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大,提示：亚洲人群应该严格控制血压,血压水平对亚洲人群脑卒中、冠心病事件影响更大提示：,8,降压治疗可以显著降低各种心脑血管事件及死亡,Staessen JA,Gasowski J,Wang JG,et al.,Lancet.,2000;355:865-872.,Reduction in events(%),Total mortality,40,30,20,10,0,13%,(,P,=0.02),CVDmortality,18%,(,P,=0.01),CVDevents,26%,(,P,0.0001),Fatal/nonfatal stroke,30%,(,P,0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23%,(,P,=0.001),Meta-analysis of clinical trials(N=15693)in subjects with ISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China),降压治疗可以显著降低各种心脑血管事件及死亡Staessen,9,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,0,-5,-10,-15,-20,-25,-30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%,4/3 mmHg,N20 888,主要CV事件,15%,BPLTC：降压更多与更少比较,微小的血压差异，显著的心血管收益,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡,10,联合治疗,血压控制达标,优化治疗方案,降压治疗策略的发展与变迁,降压获益证据,联合治疗,血压控制达标优化治疗方案降压治疗策略的发展与变迁降,11,高血压病人血压控制情况,140/90 mm Hg,高血压病人血压控制情况140/90 mm Hg,12,INVEST,血压控制达标与终点事件发生的关系,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16,14,12,10,8,6,4,2,0,25%25%至50%50%至75%75%,随诊时血压达标百分比（140/90 mmHg）,患者总数(n)3838 3757 6664 8316,一级终点,心肌梗死（致死非致死性）,脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P,值均小于0.001,INVEST15.05.72.410.84.32.39.23,13,2006年世界高血压联盟呼吁:,降压达标是高血压治疗的关键,Treat to goal！,2006年世界高血压联盟呼吁:Treat to goal,14,降压治疗的血压目标,病人目标血压（mmHg）,普通高血压 140/90 (青中年130/80),糖尿病130/80,肾病1g/d，125/75）,脑血管病后 140/90 (130/80),冠心病140/90 (130/80),高危者 140/90 (130/80),（肥胖，高血脂，靶器官损害，LVH）,高值血压高危者130/80,老年人150/?,降压治疗的血压目标病人目标血压（mmHg）,15,血压不达标的原因,发病机制的多元性,肾素血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统、胰岛素抵抗等多重机制,一种药物往往只能针对其中一种机制进行干预，因而单药治疗效果不佳,单药治疗有效率仅为40%60%,刘国仗.高血压杂志增刊，2006年1月,血压不达标的原因发病机制的多元性刘国仗.高血压杂志增刊,16,AASKMAP 92,目标BP(mm Hg),平均抗高血压药物数量,1,UKPDSDBP 85,ABCDDBP 75,MDRDMAP 92,HOTDBP 80,试验,2,3,4,IDNT SBP/DBP 135/85,血压控制达标需多种药物联合治疗,UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes;MDRD=Modification of Diet in Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African American Intervention Study of Kidney Disease;IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.,Bakris GL et al.,Am J Kidney Dis,.2000;36:646-661.Lewis EJ et al.,N Engl J Med,.2001;345:851-860.,AASKMAP 92目标BP(mm Hg)平均抗高血压,17,美国高血压指南对联合治疗的推荐,为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标(140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病55岁的高血压患者应,首选CCB,最新英国成人高血压指南指出：,NICE clinical guideline 34.Hypertension.2006,6,CCB是高血压治疗的基础用药，最新英国成人高血压指南指出：N,28,强强联手，患者获益更多,强强联手，患者获益更多,29,B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary),H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.Collins,S.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.Nieminen,E.OBrien,J.stergren,on behalf of the ASCOT Investigators,降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计试验,Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Published online September 4,2005,B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(,30,ASCOT-,降压试验,比较传统的降压组合治疗方案（,-阻滞剂利尿剂）和新一代的组合治疗方案（CCBACEI）对非致死性心梗、致死性冠心病、脑卒中的作用,主要,目的,Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Published online September 4,2005,ASCOT-降压试验比较传统的降压组合治疗方案（-阻滞剂,31,ASCOT=安格鲁-斯堪的那维亚心脏预后试验;MI=心肌梗死;CHD=心血管疾病;CV=心血管.,Sever PS,Dahlf B.American College of Cardiology 2005 Scientific Sessions;March 6-9,2005;Orlando,FL,.,ASCOT:主要和次要终点,有利于阻滞剂,+利尿剂,有利于,CCB+ACEI,危险比,总死亡,主要终点非致死性 MI 和 CHD,所有冠心病事件:主要终点+新发心绞痛+致死性/非致死性心衰,致死性/非致死性卒中,所有 CV 事件 和血管重建,CV 死亡率,0.5,1,1.5,终点,P,值,0.005,0.12,0.0048,0.0007,0.0001,0.0017,Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Published online September 4,2005,ASCOT=安格鲁-斯堪的那维亚心脏预后试验;MI=,32,ASCOT：,致死及非致死性,脑,卒中,Number at risk,氨氯地平,培哚普利 96399483 9331 9156 8972 7863,阿替洛尔,苄氟噻嗪 96189461 9274 9059 8843 7720,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,Years,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,氨氯地平,培哚普利,(No.of events 327),阿替洛尔,苄氟噻嗪,(No.of events 422),HR=0.77(0.660.89),p=0.0003,%,23%,ASCOT：致死及非致死性脑卒中 Number at ris,33,ASCOT-,降压试验,结 论,以氨氯地平,培哚普利为基础的治疗显著降低全部主要心血管终点，总死亡及新发糖尿病，优于以阿替洛尔,利尿剂为基础的治疗,对大多数高血压患者应选择氨氯地平,培哚普利为基础的治疗，而非老一代的阿替洛尔,利尿剂,Bjorn Dahlof,Peter S Sever,Neil R Poulter,et Published online September 4,2005,ASCOT-降压试验 结 论以氨氯地平 培哚普利为,34,CCB+ACEI 广谱心血管预防,CCB：ISH，预防卒中、心绞痛，,延缓动脉粥样硬化,ACEI：心衰，OMI，CHD，DM，肾损害,LVH，预防脑卒中复发,CCB+ACEI 联合可以兼顾,对全身各脏器的保护作用,CCB+ACEI 广谱心血管预防 CCB：,35,高血压合并左室肥厚,:,ACEI/ARB+利尿剂，CCB+ACEI/ARB,高血压合并房颤,:ARB/ACEI+-受体阻