单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,单击此处编辑母版标题样式,*,临床血液流变学,检测及质控,武汉大学人民医院 谢忠明,前言,血液流变学研究内容,（两方面）,动力学内容,（压力，阻力，血流量等）,流变学内容,（血粘度，压积，细胞变形，膜分子结 构，基因调控等）,前 言,血液流变学研究层面,（三个）,临床血液流变学,（宏观，开展较多，较早）,细胞流变学,（微观，正在开展）,分子流变学,（微观，逐步涉及）,流变学研究前景,Ditenfass：,流变学的研究将会同细菌学，微生物学之于我们一样，其发展是不言而喻，前景广阔。,前 言,一,几个基本概念,层流和黏度,层流流体有内摩擦力存在，用黏度衡量其大小。全血，血浆，血清都是有粘性的液体，其粘性大小通常用黏度来表达,牛顿流体和非牛顿流体,流体的黏度不随切变率或切变应力的变化而变化者为牛顿流体，如正常人血浆，血清；流体的黏度随切变率或切变应力的变化而变化者为非牛顿流体，如正常人全血,切变率和切变应力,外力作用于流体时的速度梯度变化速率叫切变率；流体的单位面积上发生的内摩擦力的大小叫切变应力,二 血液黏度表达的特点,随切变率增加黏度变小或随切变率降低黏度变大,（负相关性）,血液开始流动必须满足切变应力域值,（屈服应力特性）,切变率增加到一个较高水平时血液黏度不再发生变化,（Casson特性）,三 全血粘度的检测及意义,检测方法,选择锥板式黏度计,报告指标,表观黏度,（10/s，60/s，150/s）,还原黏度,（10/s，60/s，150/s）,表观黏度与还原黏度的关系,全血黏度高，还原黏度高，说明血黏度大，,与红细胞流变性质有关,全血黏度高，还原黏度正常，是压积增高引起，,红细胞自身无异常,全血黏度正常，还原黏度高，,可能是压积降低引起,全血黏度正常，还原黏度正常，,血液粘滞性正常,全血粘度的检测及意义,临床作用,增加了人们对高黏度影响心脑血管缺血重要性的认识,高黏度在止血和血栓形成中的作用,对临床医学的主要贡献：血粘度异常（高，低）综合征,对缺血性和出血性脑卒中的鉴别诊断作用,全血粘度的检测及意义,四 血浆黏度的检测及意义,检测方法：,毛细管黏度计或锥板式粘度计,报告指标：,血浆黏度,临床意义：,血浆黏度升高可以引起全血黏度升高,血浆高黏度综合征：,（1）巨球蛋白增高型高黏征；（2）纤维蛋白原增高型高黏征；（3）免疫球蛋白增高型高黏征；（4）核酸增多型高黏征等,五 红细胞压积的检测及意义,检测方法：,温氏法；血球仪法,报告指标：,小数报告法；百分数法,临床作用：,是影响全血黏度的直接的重要因素，是高黏征的一种类型,对压积增高性疾病的诊断作用,对压积降低性疾病的诊断作用,六 动态血沉的检测和意义,检测方法：,动态血沉仪法,报告指标：,1,红细胞沉降率；2 最大沉降时间；3 最大沉降速度；4 血沉方程K值,动态血沉的检测和意义,临床作用,观察结核和风湿热病情的动态变化,某些疾病的鉴别诊断：急性炎症前期速降；类风湿性关节炎，红斑狼疮中期速降；良性肿瘤，缓解期结核及心血管疾病呈缓降型。,速降型表示疾病处于活动期，或有合并症,血沉方程K值与血沉的关系,血沉快，血沉方程K值大，,说明血沉肯定快，导致红细胞聚集增加,血沉快，血沉方程K值正常，,说明血沉快由压积降低所致，实际血沉并不快,血沉正常，血沉方程K值大，,说明血沉肯定快。K值大是由于压积高使红细胞沉降慢所引起,血沉正常，血沉方程K值正常，,说明血沉正常，红细胞聚集不高,动态血沉的检测和意义,七 红细胞变形性检测及意义,检测方法：,1 黏性测量法；2 微滤筛法；3 激光衍射法,报告指标：,Tk值；滤过百分率；变形指数,临床作用,是调节血黏度的主要因素,影响红细胞的释放和寿命,是保证微循环有效灌注的重要因素,有助于阐明许多疾病的病因机制，如溶贫，缺铁性贫血，疟疾等,有助于阐明药物作用机制及疾病的防治,红细胞变形性检测及意义,八 红细胞聚集性检测及意义,检测方法：黏度测量法,（国际血液学标准化委员会认可）,报告指标：红细胞聚集率（%）,临床作用,引起红细胞聚集的病理因素,红细胞表面粘性物质增多；红细胞表面负电荷减少；红细胞之间的长链高分子增多,对急性心肌梗死的辅助诊断作用,正常状态50/s可使红细胞之间的聚集解散，急性心肌梗死500/s却不能使红细胞之间的聚集解散,恶性肿瘤及是否转移的判断,恶性肿瘤红细胞聚集增加，有转移者红细胞聚集指数高且持续时间长,红细胞聚集性检测及意义,九 血液流变性异常的纠正,克服不良生活习惯,：（1）戒烟；（2）合理膳食，忌高脂，高糖，高胆固醇；（3）适当的体育锻炼；（4）早期控制高血压，高血糖，高血脂,血液稀释治疗,等容稀释：,增加切应力，降低血黏度，稀释时压积控制在30%-40%；稀释液选择，胶体稀释液好,治疗对象,：,多用于急性心肌梗死，脑梗死，周围血管病，真性红细胞增多症，肺心病等,禁忌症：（,1）高热，高血压和瓣膜损伤时；（2）冠状血管机能不全；（3）肺部疾病，全身明显缺氧时,血液流变性异常的纠正,血浆过滤疗法,将血浆中过多的高分子蛋白质去掉，以降低血浆黏度,治疗冷球蛋白血症，雷诺氏症及外周血管阻塞性疾病，研究认为其对雷诺氏症疗效较好,血液流变性异常的纠正,药物治疗,降纤：,蛇毒制剂，链激酶，尿激酶等,改善红细胞变形性：,甲氧芘丁苯，氟苯桂嗪，己酮可可碱，ATP,CoA,高压氧等,抗红细胞和血小板聚集药物：,阿斯匹林，潘生丁，肝素，华法令，低分子右旋糖酐,血液流变性异常的纠正,血液流变性异常的纠正,中药治疗,中药降粘：,如丹参，益母草，郁金，桃仁，红花，川芎，当归，水蛭，赤芍，桂枝等,中药改善红细胞变形性：,如丹参，川芎，当归，红花，桂枝，654-2等,中药降低红细胞聚集性：,如桃仁，郁金，红花，益母草，丹参，川芎等,十,血液流变学检测的质量控制,源自临床医生的质控问题,源自临床护士的质控问题,源自临床检验科的质控问题,源自临床医生的质量控制,源自临床医生的质控问题,应明确检查目的，如体检,、,初诊,、,疗效监测,、,预后评估等，使检验人员心中有数；,医生通过交流，消除受检者心理紧张；,嘱健康体检者停用保健药品，,忌烟忌酒,；,确定初诊患者的用药和治疗情况；,不定期反馈检测数据的效果评价，并对检验科提出合理化建议,源自临床医生的质量控制,嘱受检者,抽血前12小时禁食,海鲜、高脂类食物如禽畜肉类；,嘱患者检查,前3天禁用各种药物，包括溶栓抗凝药物、降脂药物和活血化瘀类中药、阿司匹林制剂，治疗腹泻药和减肥类药物等；晚上注意休息好，采血一般应在清晨且空腹进行；,应避免经期采血，因女性月经期血黏度偏低，,源自临床护士的质量控制,源自临床护士的质控问题,执行有关医嘱；,正确选择抗凝管及抗凝剂，肝素或,EDTA,抗凝；,正确选择针头,（号）；,取坐位，选择肘静脉抽血；,正确应用止血带：采血时应尽可能减少压脉带对血管的压力，尽可能缩短血管受压的时间，采血速度应迅速，力求一针见血，以免对红细胞造成损伤；,源自临床护士的质量控制,正确混合标本：取下针头，将血沿管壁缓缓注入，混匀时轻轻用手握住试管中部搓动或沿桌面作圆周运动，以保证不发生凝集和溶血；,标本保存：血标本离体后应密闭，在室温1825,左右放置，一般认为室温放置lh4h稳定，时间过长会造成血碳酸分解，二氧化碳分压下降，pH值改变而使血液黏度增高，超过6h明显影响检验结果。特殊情况必须延长存放时间的，可将血样放入4冰箱内，但不超过12h。血标本不可冰冻保存，否则将发生严重溶血；,源自临床护士的质量控制,送检时间：采集标本后20分钟送检；,输液患者不抽血，非抽不可者，只能抽另外一侧肘静脉血；,穿刺成功后，立即将压脉带放松，放松5S后方可采血，否则将影响血黏度的测定,源自检验科的质量控制,源自临床检验科的质控问题,门诊病人按规范取样和处理标本（与护士同）；,建立所用仪器,当地,正常参考范围。,厂家仪器中提供的正常参考值，未必是当地医院的正常参考值。各地区气候环境、饮食习惯、生活方式会形成人群间的差异，检测当地的正常参考值作为检测值的比较标准是必要的，参考值按性别，年龄等合理分组。这也是血流变学指标规范化的要求,源自检验科的质量控制,定期校标：,仪器的标定是确保检测准确性和精确性的关键，虽然仪器在出厂时已用标准油作为标准物进行过标定，但使用一段时间后，由于磨损、磕碰等原因，会造成检测精确度降低。因此，在工作中一般每隔一个月左右就要按仪器规定程序对仪器进行一次标定，使仪器测定的各切变率的粘度值与标准油的粘度值之间的误差不超过3%。与此同时，每隔一个月左右，对仪器的水平状态进行一次校正；,参加室间质评,；,源自检验科的质量控制,坚持室内质控,（与临床标本一起作）；建议,选择统一质控物，因其对各型仪器均适用，有利于开展室间质评；部分实验室采用聚乙二醇6000作为质控物进行全血粘度的室内质控。而统一质控液具有稳定性、均匀性、准确性，且是水溶性试剂，易于存放、维护及清洗，对温度不敏感，还解决了各种血液粘度仪对非牛顿流体检测数据的可比性问题，是卫生部规定的质控方法,源自检验科的质量控制,血标本离心,：是获得血浆标本的重要环节，离心标准是离心力2300g，离心30分钟。离心力RCF11.1810-6N2R。其中11.1810-6为常数；N为离心转数；R为离心半径,正确选择,全血表观粘度和血浆粘度,切变率,应该全国统一；注意屈服应力和Casson现象,源自检验科的质量控制,标本上机前处理：,因血样放置一段时间后，血液中的有形成分会沉入管底，血浆将位于试管上部，所以临检验前必须将血标本混匀，混匀时切记轻轻混匀，同时观察有无小凝块、异物等，以防止堵塞机器。每天工作完毕应用稀释后的中性清洗剂清洗管道，然后用蒸馏水反复冲洗数次，使仪器保持管道通畅，为次日的工作做好充分准备,源自检验科的质量控制,测定要求：,血液表观粘度按切变率由高到低，切变率转换尽可能快速进行，但每一测定时，样本池都应清洁并保持干燥，血样及血粘度计都应保持恒温。实验人员打开仪器开关后，预热1015min,使仪器温度上升至37方可开始测试。对于血样的温度应控制在370.5以内。若在冬天血样不能立即进行测定，则应将其放入37水浴箱内保存，以免温度过低导致其测定的粘度值偏高。,源自检验科的质量控制,对于半自动血液流变仪，手工加样要注意：一是加样量要准确，全血或血浆均为1ml；二是加样时尽可能沿着锥板侧壁缓慢加入，切记不能有气泡。关机前，先清洗三次，均用去离子水(禁用自来水，用其使用后产生水垢，冲洗时易堵塞管道，影响仪器正常使用)再洗液灌注一次,认真做好交叉项目,（纤维蛋白原，红细胞压积等）的测试或移植；,注意平行检查项目的横向分析,源自检验科的质量控制,定期仪器保养：,建立仪器日维护、周维护和月维护等工作责任制，日常维护内容包括仪器温度记录、吸样针有无堵塞、测试的锥板内有无凝块及杂质、自动清洗装置管有无老化、断裂等。定期保养由厂家工程师维护，粘度计测量的准确度及重复值至少半年复检一次。仪器周围环境应始终保持干净无尘、无强磁场干扰、无腐蚀物质等；,异常结果必须与临床医生及时联系,，如果结果出入太大，应及时复查，对引起异常的原因做出合理解释,临床血液流变学检测及其应用,