单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,镇静镇痛评估,天坛医院ICU张峥,1,-,镇静镇痛评估天坛医院ICU张峥1-,ICU病人的镇静镇痛治疗,适 度,2,-,ICU病人的镇静镇痛治疗2-,焦虑,激动,回忆/知晓,躁动,疼痛,心率、血压上升,死亡,精神病,延长病程,镇静不足,镇静过度,精神错乱,精神病,血压、心率过低，造成脑缺血，智力减退,死亡率,并发症,费用,ICU 镇静:两极的问题,3,-,焦虑,激动精神错乱3-,一、,疼痛评估,4,-,一、疼痛评估4-,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。,5,-,语言评分法(Verbal rating scale,VRS,视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS),：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,不痛 疼痛难忍,0 100,6,-,视觉模拟法(Visual analogue scale,V,数字评分法(Numeric rating scale,NRS),：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 痛，但可忍受,疼痛难忍,7,-,数字评分法(Numeric rating scale,NR,面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）,:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,8,-,面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS,术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法),该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：,分值,描 述,0,咳嗽时无疼痛,1,咳嗽时有疼痛,2,安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛,3,安静状态下有较轻疼痛，可以忍受,4,安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受,9,-,术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法),病人的疼痛相关行为运动、面部表情和姿势,生理指标 心率、血压、呼吸频率、肺活量、脑电图、诱发电位、局部皮肤温度,生化指标血浆儿茶酚胺浓度、皮质醇含量、血和脑脊液中,内啡肽变化,10,-,病人的疼痛相关行为运动、面部表情和姿势 10-,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。,观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,11,-,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及,二、镇静评估,12,-,二、镇静评估12-,主观性镇静评分,客观性镇静评估,13,-,主观性镇静评分13-,Ramsay评分：,是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。,分数状态,描 述,1,病人焦虑、躁动不安,2,病人配合，有定向力、安静,3,病人对指令有反应,4,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷,5,嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝,6,嗜睡，无任何反应,14,-,Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六,Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS),：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。,分值,描述,定 义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,15,-,Riker镇静、躁动评分(Sedati,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale,MAAS)：,自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。,16,-,肌肉活动评分法(Motor Acti,分值,定义,描 述,7,危险躁动,无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，,攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来,6,躁动,无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）,5,烦躁但能配合,无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令,4,安静、配合,无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令,3,触摸、叫姓名有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动,2,仅对恶性刺激有反应,可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动,1,无反应,恶性刺激时无运动,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,17,-,分值定义描 述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，,镇静的客观评估,脑电双频指数（BIS）,诱发电位,心率变异性,食道下段收缩性等,18,-,镇静的客观评估 脑电双频指数（BIS）18-,BIS 显示界面,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,19,-,BIS 显示界面 BIS指数趋势图90 实时脑电图爆发性,BIS的原理,BIS EEG 分析是应用非线性相位锁定原理对原始EEG波形进行处理的一种方法，属于一种回归的处理方法。是在功率谱分析的基础上又加入了相关函数谱的分析，既测定EEG的线性成分（频率和功率），又分析EEG成分波之间的非线性关系位（相和谱波）。通过分析各频率中高阶谐波的相互关系，进行EEG信号频率间位相耦合的定量测定。,20,-,BIS的原理BIS EEG 分析是应用非线性相位锁定原理对原,在,ICU,中,BIS,指数范围的变化详解图,清醒,100,80,60,40,0,20,BIS,对正常声音有反应,对大声喊叫或剧烈摇动或轻刺痛有反应,对外在事件有清晰回忆的可能性小,对口头刺激无反应,爆发性抑制,无脑电信号,清醒,中度镇静,深度催眠,21,-,在ICU中BIS指数范围的变化详解图清醒1008060400,Alkire Mike.,Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers.,Anesthesiology,1998;89(2):323-333.,34,95,62,66,大脑实际代谢状态与BIS非常吻合,BIS,22,-,Alkire Mike.Quantitative EEG,BIS值的影响因素,镇静催眠药物,骨骼肌的活动,非镇静催眠药：艾司洛尔、肾上腺素,体温,23,-,BIS值的影响因素镇静催眠药物23-,诱发电位（EP）,诱发电位（evoked potential,EP）是指于神经系统（包括感觉器）某一特定部位施加适宜刺激，在CNS（包括周围神经系统）相应部位检出的与刺激有锁定关系的电位变化，既CNS在感受外在或内在刺激中产生的生物电活动。代表CNS特定功能状态下的生物电活动变化。,24,-,诱发电位（EP）诱发电位（evoked potential,EP分类,按刺激类型分：,躯体感觉诱发电位（SSEP）,听觉诱发电位（AEP）,视觉诱发电位（VEP）,按EP的潜伏期分：,短潜伏期诱发电位,中潜伏期诱发电位,长潜伏期诱发电位,25,-,EP分类按刺激类型分：25-,AEP是通过声响刺激，用头皮电极记录到的一系列不同潜伏期的波形，表示刺激通过脑干听觉通路到达皮层的传递过程。,早期皮质反应（ECR）,听觉稳态诱发反应（ASSR）,长潜伏期听觉诱发电位,中潜伏期听觉诱发电位（MLAER）,26,-,AEP是通过声响刺激，用头皮电极记录到的一系列,心率变异性,心率变异性（HRV）指逐次心跳间期的微小变异，它部分反映自主神经系统对心血管的调节。,心率变异性是正常心血管系统稳定调节的重要机制，反映交感神经和副交感神经对心脏的影响。,由于HRV反映自主神经系统的张力和均衡性，镇静药可通过对自主神经系统的影响改变HRV，因此可通过监测HRV来评估镇静深度变化。,27,-,心率变异性心率变异性（HRV）指逐次心跳间期的微小变异，它部,食道下段收缩性（LEC）,LEC包括：,自发性LEC（SLEC）,诱发性LEC（PLEC）,食管下段由平滑肌组成，LEC主要受迷走神经支配，其控制中心在脑干的迷走神经背核。,28,-,食道下段收缩性（LEC）LEC包括：28-,影响LEC的因素,个体差异,食管疾病,抗胆碱能药和平滑肌松弛药可使LEC变小或消失,29,-,影响LEC的因素个体差异29-,谢 谢！,30,-,谢 谢！30-,31,-,31-,