单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断与治疗,1,胃肠胰神经内分泌肿瘤的诊断与治疗1,神经内分泌肿瘤概述,定义,:,神经内分泌肿瘤（,Neuroendocrine s,，,NET,）定义为产生多肽激素，具有共同神经内分泌标记的肿瘤,所有,NET,都有恶性潜能,分类：,根据起源部位：,前肠,NETs,中肠,NTEs,后肠,NETs,根据有无激素分泌过多产生,相关症状：,功能性,NETs,无功能性,NETs,中肠,空肠,回肠,阑尾,升结肠,前肠,呼吸道,胸腺,胃,胆囊,十二指肠,胰腺,后肠,横结肠,降结肠,直肠,2,神经内分泌肿瘤概述中肠前肠后肠2,神经内分泌肿瘤发病部位,胃肠道,:75%,胃,(10%),，胰腺,(10%),小肠,(30%),直肠,(20%),阑尾,(20%),结肠,(1.5cm,时往往诊断时已伴有远处转移,即使已有远处转移，若技术条件允许，还是应当按照肿瘤外科手术原则予以切除,争取保留足够的肠管及回盲瓣，尤其是对于伴有类癌综合征的患者,因大部分此类患者可能终生伴有胆汁淤积，胆囊切除术是可取的,19,各部位局限期NETs手术原则19,各部位局限期,NETs,手术原则,胃,I,和,II,型胃,NETs,通常表现为惰性，故肿瘤直径小于,2cm,（最大为,6cm,）应由内镜切除，并予以术后随访。,肿瘤直径大于,2cm,、复发肿瘤或,6,个以上息肉，建议进行手术切除。,具有慢性萎缩性胃炎病理背景的,I,型胃,NETs,，应予以胃窦切除术以减少胃泌素分泌。,孤立的、散发,III,型胃,NETs,常常需要胃大部切除术及淋巴结清扫术。,20,各部位局限期NETs手术原则20,各部位局限期,NETs,手术原则,远端结肠和直肠,肿瘤体积较小（,12cm,）且局限于黏膜或黏膜下层（,T1,）的情况下可以采用内窥镜下切除,经肛门切除术通常用于广基底或中等大小（,12cm,）局限于黏膜下,(T1),远端直肠肿瘤,肿瘤体积较小、侵及固有肌层（,T2,）、,EUS,排除了淋巴结转移也考虑使用经肛门切除术,肿瘤大于,2cm,、肿瘤侵犯固有肌层或区域淋巴结阳性的肿瘤处理办法通常与直肠腺癌相似，根据距肛缘的距离 来原则经典的直肠低位前切除术（,LAR,）或经腹会阴联合切除术,(APR),21,各部位局限期NETs手术原则21,各部位局限期,NETs,手术原则,胰腺,对于功能性的胰腺,NETs,，除了伴有,ZES,或小,NF-PNETs,（,2cm,）的患者，应尽可能考虑手术切除治疗,常规手术治疗对,MEN1/ZES,患者的作用存在争议，因为这些患者若未接受广泛切除（,Whiple,切除术）则几乎无法得到治愈,pNETs,的局部切除或摘除逐渐被推荐，更高的手术切除如胰腺十二指肠切除术（,Whiple,切除术）并没有作为常规推荐,除了胰岛素瘤，,pNETs,外科途径是经过剖腹手术，以便于对整个腹部进行探查和寻找转移的淋巴结,在非,-MEN I,胰岛素瘤患者，可采用腹腔镜的方法治疗，且有,70%-100%,的患者可以治愈,通常，在条件允许的情况下，应尽可能切除胰腺,NETs,原发病灶,22,各部位局限期NETs手术原则22,局限期其他治疗,症状控制,同广泛期疾病,常用药物生长抑素类似物,质子泵抑制剂,辅助治疗,目前没有证据表明，局限期,GEP-NETs,能够从任何辅助药物治疗中获益,应当定期随访,23,局限期其他治疗23,GEP-NETs,治疗,广泛期,GEP-NETs,治疗,24,GEP-NETs治疗24,NCCN,推荐方案总结局部无法切除疾病伴或不伴远处转移,治疗 药物举例 理由,/,注释,生长抑素类似物 奥曲肽 主要用于控制症状,(Category 2B),兰瑞肽 对控制疾病进展作用有限,化疗药物 链脲酶素,;,多柔比星,;,细胞毒化疗药物疗效有限,达卡巴嗪,;5-FU;,替莫唑胺,舒尼替尼,(cat 2B),依维莫司,(cat 2B),联合化疗 链脲酶素,+,多柔比星,链脲酶素,+,多柔比星,+5-FU,针对肝脏的治疗 动脉栓塞 可能是肝转移病灶为主,(Category 2B),栓塞放疗 患者姑息治疗的一种选择,(,射频消融,冷冻疗法,微波,),25,NCCN推荐方案总结局部无法切除疾病伴或不伴远处转移 治,ESMO,治疗流程,GEP-NET,手术（根治切除、减瘤术、射频、栓塞）,WHO 1,Ki 67 20%,生物治疗,生长抑素类似物（,SMS,）,-,干扰素,联合治疗,SMS+,-,干扰素,SMS+,依维莫司,SMS+,贝伐单抗,化疗,STZ+5-Fu/Dox,STZ+Radoo1,替莫唑胺,+,卡培他滨,SMS,控制症状,化疗,顺铂,+,足叶乙甙,替莫唑胺,+,卡培他滨,+,贝伐单抗,SMS,控制症状,靶向放疗,Lu277 DOTA-,奥曲肽，,Y90DOTATOC,试验方案,26,ESMO治疗流程GEP-NET手术（根治切除、减瘤术、射频、,GEP-NETs,的化疗,细胞毒性药物治疗对低增殖（,Ki 6710%,）的,GEP-NETs,肿瘤的治疗价值有限，如典型的中肠来源类癌（缓解率约,10-15%,），但是化疗是恶性胰腺内分泌肿瘤的标准治疗（缓解率约,30-50%,）。,目前常用的化疗药物有下列药物：,链脲霉素加,5-,氟脲嘧啶,/,阿霉素（缓解率约,30%,），,替莫唑胺单药或联合卡培他滨（缓解率约,35-40%,）。,分化差的肿瘤（,WHO,分级,3,级）最常用顺铂,/,奥沙利铂加足叶乙甙（缓解率约,40-60%,），,通常缓解期较短！,1982,年，链脲霉素因其在小样本研究中观察到的,ORR,，被,FDA,批准用于神经内分泌肿瘤的化疗，,未在中国上市。,之后未有化疗药物批准用于神经内分泌肿瘤。,27,GEP-NETs的化疗细胞毒性药物治疗对低增殖（Ki 672ULN,),、基线,5-HIAA(,基线时的中位值,vs,基线时的中位值,),、年龄,(65),、性别、种族、,WHO PS,(0,vs1,2),、原发部位,(,肺部,vs,其他部位,),、既往生长抑素类似物的使用,(,是,vs,否）、诊断后的时间,(5,年,),、器官累及,(,肝脏，骨骼,),研究结果,CgA,未升高,(27,vs 11 mos;P.001),且,5-HIAA,未升高,(17vs11mos;P.001),患者的中位,PFS,明显较长,多变量分析的,PFS,预后因子包括,:,基线,CgA(HR,0.47;Cl,0.34-0.65;P0.001),WHO PS(HR,0.69;Cl,0.52-0.90;P=0.006),骨累及,(HR,1.52;Cl,1.06-2.18;P=0.02),肺部作为原发部位,(HR,1.55;Cl,1.01-2.36;P=0.04),E+O,治疗组的疾病进展风险下降了,38%(,校正,HR,0.62;95%Cl,0.51-0.87;P=0.003),36,RADIANT-2研究多变量分析(摘要编号4014),RAMSETE,研究,Pavel(,2012ASCO-,摘要编号,4122),研究目的,旨在评价依维莫司单药治疗晚期无症状非胰腺,NET,患者的安全性,&,疗效,研究方法,接受依维莫司,(10 mg/,天）单药治疗的患者,主要终点,:,中心放射审查的客观缓解率（根据,RECIST 1.0,）,研究结果,N,=,73,，中位治疗时间,:193,天,55(75%),患者中止治疗；原因包括疾病进展,(n=23),不良事件,(AEs n=23),撤回知情同意,(n=4),死亡,(n=3),&,方案违背,(n=2),69,例,(95%),患者报告了治疗相关的所有等级不良事件 包括皮疹,(n=28;38%),腹泻,(n=20;27%),粘膜炎,(n=18;25%),&,食欲下降,(n=17;23%),。,27(37%)&18(25%),例患者发生治疗相关的,3,级和,4,级不良事件,&,严重不良事件。,37,RAMSETE研究Pavel(2012ASCO-摘要编号,RAMSETE,研究,Pavel(2012ASCO-,摘要编号,4122),Conclusions,结论,原发肿瘤进展后依维莫司单药治疗显示了很高的疾病稳定率并且中位,PFS,明显延长,安全性和既往研究一致,意义,证实了胰腺,NET,（,RADIANT-3,）和功能性,NET(RADIANT-2),以外,NET,中依维莫司的疗效,38,RAMSETE研究Pavel(2012ASCO-摘要编号,分化良好的,3,级消化道神经内分泌肿瘤,:,神话还是现实,?PRONET,研究组,Scoazec(2012ASCO-,摘要编号,4129),研究目的,探讨是否所有神经内分泌肿瘤（,NET,）都可以根据,2010WHO,分类标准进行分类,研究方法,为期,1,年的前瞻性、流行病学研究，旨在评价新诊断神经内分泌肿瘤（,NET,）的特点及病理诊断,自,2010,年,8,月至,2011,年,7,月，法国的所有病理实验室都受邀登记所有,GEP-NET&pNET,病例，小细胞癌除外,研究者需对,GEP-NET,患者根据,WHO 2000,进行形态学分类；并根据,ENETS,进行组织学分级,(,有丝分裂指数,Ki67,指数,),研究结果,在,500,家受邀中心中，,80,家参与了登记,;,共,1417,例新发病例被纳入,&77,例被排除,(,重复或符合排除标准,),，共计得到,1340,个病例,;778(58.1%),例为,GEP-NET;660/778(85%),例分化良好,72(9%),例为低分化，,&46(6%),例为类腺癌,未分类,或无法评估,;422(54.2%),例为,G1,220(28%),例为,G2,104(13.5%),例为,G3,&32(4.1%),例未分级,确认为,G3,的患者中,72(69%),例为低分化，,21(20%),例为分化良好,(,平均,Ki67,指数为,35%,范围介于,25%-60%,之间,),&11(10.5%),例为类腺癌,结论,分级,&,分化总体一致,很大一部分,G3 NET,都分化良好因而无法根据,WHO2010,进行分类。将来的分类中应该包含该类肿瘤，以便帮助临床医生确定是否应该按照,NET G1/G2,或,NEC G3,来治疗,39,分化良好的3级消化道神经内分泌肿瘤:神话还是现实?PRO,靶向放疗,-,肽受体放射性核素治疗（,PRRT,）,生长抑素受体显像技术呈高摄取的患者可以选择应用多肽受体靶向放射治疗。仍需通过进一步的随机临床试验确定,PRRT,的确切作用，通常,PRRT,用于二线治疗。,40,靶向放疗-肽受体放射性核素治疗（PRRT）生长抑素受体显,类癌综合征的处理,表现：,皮肤潮红、腹泻、糙皮病,病因：,类癌肿瘤产生的激素、术后短肠综合症、由于胰腺外分泌功能不全引起的脂肪泻以及烟酸缺乏,治疗：,长效生长抑素类似物，增加剂量，缩短注射间隔时间，或增加短效剂,非特异性止泻药、减瘤术或使用干扰素,(IFN),胆汁酸拮抗剂如考来烯胺（消胆胺）或考来替泊（降胆宁）,胰酶,补充烟酸或烟酰胺,41,类癌综合征的处理41,针对肝转移灶的治疗,NETs,患者最常见的死亡原因：肝转移,治疗方案：肝叶切除、不规则的转移瘤切除术、术中射频消融或冷冻治疗或联合多种治疗方法,影像引导技术下肝脏介入减瘤术：射频、冷冻和微波消融,栓塞、栓塞化疗、放射性微球栓塞术和经皮肝脏灌注,42,针对肝转移灶的治疗42,GEP-NETs,的预后,患者,5,年生存率降低的危险因素：,年龄增加,危险比（,HR,）为,1.05,未婚（,HR=1.41,）,肿瘤原发是位于胃（与原发部位为直肠者相比，位于胃的,HR,为,2.26,，位于十二指肠的,HR,为,1.70,，位于小肠的,HR,为,1.85,，位于结肠的,