单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版副标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKD,患者猝死,防治,CKD患者猝死防治,内容,CKD患者的流行病学,SCD,的定义、特点,CKD,患者猝死,防治原则与措施,内容,慢性肾病，一个全球性的挑战,美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中国，挪威,的,CKD,患病率,%,Lancet 2010;375:1296309,慢性肾病，一个全球性的挑战美国，日本，西班牙，伊朗，台湾，中,中国面临的挑战,Copyright Fresenius Kabi AG,CKD,的高患病率,Zhang L,Wang,F,et al.2012,2,.CKD,的低认知度,许多患者在,CKD,终末期才初次确诊,一些患者甚至需要急诊透析,3.,患者与政府背负沉重的经济负担,中国,HD,的年平均费用约,100,000 RMB,如所有,ESRD,患者均实现,HD,估计医疗费用将超过,1000,亿,!,4.,器官短缺,超过,100,万的,ESRD,患者在等待肾移植,去年仅施行,5200,例肾移植手术,中国面临的挑战 Copyright Fresenius K,慢性肾脏疾病的定义,标准,1.,肾脏损伤,3,月,可有或无,GFR,下降,可表现为下面任何一条,:,病理学检查异常,肾损伤的指标,:,包括血、尿成分异常或影像学检查异常,2.GRF60ml/min/1.73m2 3,月,有或无肾脏损伤证据,慢性肾脏疾病的定义标准,CKD,成为世界的医疗和公共卫生问题,患病率高,CVD,发生率高,死亡率高,知晓率低,防治率低,合并,CVD,认知率低,CKD,防治,CKD成为世界的医疗和公共卫生问题患病率高CVD发生率高死亡,内容,CKD患者的流行病学,SCD,的定义、特点,CKD,患者猝死,防治原则与措施,内容,猝死,（,sudden death,）,：,6,小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（,WHO,定义）。因多数发生在症状出现,1,小时之内，主张定义为发病后,1,小时死亡者为猝死。猝死指生物学功能不可逆的停止，是,自然发生、出乎意料、快速,的死亡,。,心源性猝死,（,sudden cardiac death,）,：由于心脏原因所致的突然死亡，是猝死的最常见的病因。,概述,猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不,猝死时限与特点,WHO,规定发病,6,小时内为猝死，则心脏猝死,占,75%,，仍,有,1/4,左右为非心脏猝死。,目前国际上多数心脏病学者主张把时限定在,发病,1,小时内，则心脏猝死率占,90%,，排除了,许多非心脏病的病因。,多没有预兆 约,80,发生于院外；,发生时间短 约在,1,小时之内死亡。,猝死时限与特点WHO规定发病6小时内为猝死，则心脏猝死多没有,慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（SCD）,慢性肾脏病的猝死发生率随着肾小球滤过率的降低而升高，进入透析后猝死的发病率也明显高于透析前。,心脏疾病是血液透析和腹膜透析患者死亡的主要原因,，占所有原因死亡率的43。,在美国肾脏数据系统（USRDS）数据库中，心律失常占腹膜透析患者中因心脏疾病死亡人数的,58,（所有死亡人数的25），占血液透析患者中因心脏疾病死亡人数的,64,（所有死亡人数的27）。在血液透析（HEMO）和德国糖尿病透析死亡研究（4D）试验中，猝死占所观察到的总死亡率的,25至26。,CKD,患者的猝死,慢性肾脏病的猝死大多数是心源性猝死（SCD）CKD患者的猝死,内容,CKD患者的流行病学,SCD,的定义、特点,CKD,患者猝死,防治原则与措施,内容,CKD,患者猝死,根据美国肾脏数据系统（,USRDS,）大约,42%,的透析患者死于原发的心血管疾病，,22.4%,与心跳骤停和心律失常有关。,患者死亡原因,患者心血管死亡组成,CKD患者猝死根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约42%的,USRDS,的数据：,在,283015,例,HD,死亡病人中，,128861,例死于心脏病，,45940,例为猝死,CKD,患者猝死,USRDS的数据：CKD患者猝死,慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。需要密切监测血压，左心室肥厚，CAD 和CHF。避免或限制使用延长Qt 的药物。改善贫血、透析处方的调整、轻缓清除钾、血管重建等。,主要治疗手段分为三个方面：,基础疾病治疗,药物治疗,ICD,治疗,CKD,患者猝死,防治原则与措施,慢性肾脏病患者的猝死治疗以预防为主。需要密切监测血压,基础疾病治疗,先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗,冠心病者行血运重建术：占,SCD,的,50%70%,-,对缓慢心律失常者植入心脏起搏器,-,对快速性心律失常者行射频消融术,除去各种诱因,纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾,保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷,CKD,患者猝死,防治原则与措施,基础疾病治疗 CKD患者猝死防治原则与措施,药物治疗,抗心律失常药物,受体阻滞剂,胺碘酮,非抗心律失常药物,ACEI,、,ARB,和醛固酮受体拮抗剂,他汀类药物,CKD,患者猝死,防治原则与措施,CKD患者猝死防治原则与措施,挪威噻吗洛尔试验及,-,受体阻滞剂心脏发作试验,Nuttall SL,Toescu V,Kendall MJ.BMJ.2000;320:581,.,挪威噻吗洛尔试验及-受体阻滞剂心脏发作试验Nuttal,安慰剂,卡维地洛,l,危险比,(95%CI),心血管死亡,139,104,0.75,(0.58-0.96),SCD,69,51,0.74,(0.51-1.06),泵衰竭死亡,30,18,0.60,(0.33-1.07),CAPRICORN,试验,-TRIAL RESULTS-,Dargie HJ et al.Eur J Heart Fail.2000;2:325-332,.,安慰剂卡维地洛l危险比心血管死亡1391040.75SCD6,CIBIS II,试验,-RESULTS-,P,Primary endpoint,All-cause mortality,Secondary endpoints,All-cause hospital admission,All cardiovascular deaths,Combined endpoint,Exploratory analyses,Sudden death,Hospital admission for,worsening heart failure,17,39,12,35,6,18,12,33,9,29,4,12,0.66(0.54,0.81),0.80(0.71,0.91),0.71(0.56,-0.90),0.79(0.69,0.90),0.56(0.39,-0.80),0.64(0.53,0.79),0.0001,0.0006,0.0049,0.0004,0.0011,0.0001,Primary and secondary outcomes,Placebo,(n=1320),(%),(n=1327),(%),Hazard ratio,(95%CI),CIBIS-II Investigators and Committees.Lancet.,1999;353,CIBIS II试验,MERIT-HF,试验,-RESULTS-,MERIT-HF Study Group.,Lancet,1999;,353,:2001,7.,0,0.5,1.0,1.5,Relative risk for mortality,Relative risk(95%CI),Mortality,Metoprolol CR/XL better,Risk,reduction,(%),Total mortality,Cardiovascular mortality,Sudden death,Death from worsening,heart failure,34,38,41,49,0.0062,0.00003,0.0002,0.0023,P,MERIT-HF试验,受体阻滞剂在,SCD,中预防作用,Study,BHAT,Norwegian,COPERNICUS,CIBIS-II,CAPRICORN,MERIT-HF,SCD Risk Reduction,(p-value),Drug,Propranolo,Timolol,metoprolol,carvedilol,bisoprolol,carvedilol,Total Death Risk Reduction,(p-value),34%(,0.00009),23%(,0.031),26%(,0.005),39%(,0.0005),35%(,0.001),34%(,0.0001),Not reported,Not,reported,26%(,0.099),41%(,0.0002),44%(,0.001),Not reported,受体阻滞剂在SCD中预防作用StudyBHATNorw,-,阻滞剂拮剔交感过度活化,动物实验显示,-,阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛细血管丢失,新一代,-,阻滞剂（卡维地洛、,nevibolol,）改善心功能，且对代谢的不良作用较少,Amann K,et al.Virchows Arch 2006;449:2071,Bakris GL,et al.KI 2006;70:1905,-阻滞剂拮剔交感过度活化动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠,胺碘酮在,CKD,患者猝死,中的,预防作用,Connolly SJ.Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials.Am J Cardiol 1999;84:90R3R.,A meta-analysis of effects of amiodarone on SCD,胺碘酮在CKD患者猝死中的预防作用Connolly SJ.,胺碘酮对,SCD,影响的,meta,分析,-RESULTS-,胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者,SCD,的累积危险度,Amiodarone,Control,Total mortality,Arrhythmic/,sudden death,29%reduction in,arrhythmic death,P=0.0003,胺碘酮对SCD影响的meta分析-RESULTS-胺,ACEI,、,ARB,及醛固酮抑制剂在,SCD,中的预防作用,Drug,Total Death Risk Reduction,(p-value),Study,SCD Risk Reduction,(p-value),HOPE,Ramipril,26%(0.005),38%(0.02),SOLVDT,Enalapril,16%(0.004),10,%(NS),EPHESUS,Eplerenone,8%(=0.02),58%(P=0.008),RALES,Spironolactone,30%(0.001),29%(0.02),CHARM,Candesartan,12%(p=0.018),Not reported,SOLVDP,Enalapril,8%(0.3),7%(NS),ACEI、ARB及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用DrugT,2016,最新,Meta,分析结果显示,，,ARB,类药物可长期、显著降压，预防心脑血管事件,Akioyamen L et al.J Am Soc Hypertens.2016 Jan;10(1):55-69,一项针对高血压的系统性回顾和,meta,分析。分析长期使用血管紧张素受体阻滞剂,(ARB),类降压药的心血管和脑血管,(,如卒中,),结局。,与安慰剂相比，,ARB,明显降低收缩压,与安慰剂相比，,ARB,明显降低舒