单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,湖北宜昌市中心医院,围,手,术,期,的,处,理,三峡大学第一临床医院,围手术期的处理,湖北宜昌市中心医院围三峡大学第一临床医院围手术期的处理,1,一、围手术期的处理,一）概念,就是为病人手术做准备和促进术后康复。病人决定做手术 开始,二）内容,1、术前准备,2、术中处理,3、术后处理,4、术后并发症的防治,围手术期的处理,一、围手术期的处理一）概念围手术期的处理,2,二、术前准备,手术分为：,急诊手术,限期手术,择期手术,一）一般准备：包括心理准备和生理准备两方面。,1、心理准备,1）向患者讲述手术的必要性、手术方式及术中、术后出现的不良反应等，向病人家属或单位领导作介绍和解释并签字。,2）消除术前病人恐惧、紧张及焦虑等情绪,围手术期的处理,二、术前准备手术分为：围手术期的处理,3,2、生理准备,1）为手术后变化的适应性锻炼；床上大小便、正确的咳嗽和吐痰的方法等。,2）输血和补液：大中手术 备血,对贫血、水电介质、酸碱平衡失调，应在术前予以纠正。,3）预防感染：提高免疫力消除感染因素，下列情况需要预防性应用抗生素,A、涉及感染病灶或切口,接近感染区域的手术,B、肠道手术,围手术期的处理,围手术期的处理,4,C、操作时间长、创伤大的手术,D、开放性创伤,E、癌肿手术,F、涉及大血管的手术,G、需要植入人工制品的手术,H、脏器移植手术,4）热量、蛋白质和维生素,术前充分补充 有利术后康复,5）胃肠道准备,8-12小时禁食 4小时禁水 麻醉引起的窒息，吸入性肺炎。胃肠道手术 胃肠减压、12小时进流食。酌情在手术前一日，当天清洁灌肠等。,围手术期的处理,围手术期的处理,5,6）其它：,术前用药、留置导尿、,月经来潮等,二）特殊准备,1、营养不良,低蛋白症、贫血等，要纠正术前血浆蛋白低于30g/l,或转铁蛋白0.15g/l，则需术前行肠内或肠外营养支持。,2、脑血管病,围手术期不常见，而80%都发生在术后。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等，近期有脑卒中史者，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查，择期手术至少应推迟2周，最好是六周。,围手术期的处理,围手术期的处理,6,3、心血管病,1）高血压患者继续服用降压药物，避免戒断综合症,2）血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。,3）、血压高过,180/100mmHg，术前应选用合适的降压药物，使血压稳定在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。,4）对原有的高血压病史，进手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，,视病情性质、抉择，,实施或延期手术。,围手术期的处理,围手术期的处理,7,围期手术的处理课件,8,围期手术的处理课件,9,3）胸部X线拍片可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常。,红细胞增多症，可能提示慢性低氧血症。P,a,O,2,8.0KP,a,P,a,CO,2,6Kpa,4)肺功能检查有重要意义，第一秒钟最大呼吸气量（FEV1）2L时，可能发生呼吸困难，FEV150%提示肺功能不全，可能需要术后机械通气或特殊监护。,5）如果病人吸烟超过10支/天。戒烟1-2周，戒烟六周 改善肺活量。,急性呼吸道感染者，择期手术应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需加用抗生素，尽量避免吸入麻醉。,阻塞性呼吸道疾病，围手术期宜用支扩药，喘息发作者相应推迟手术。,围手术期的处理,围手术期的处理,10,5、肾疾病,麻醉手术创伤都会加重肾的负担,1）危险因素：术前血尿素氮和,肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、浓毒症、使用肾毒药物（氨基贰类抗生素和放射性造影剂）等,2）术前准备应最大限度的改善肾功能、如需透析、应在计划手术24小时以内进行。选择对肾有毒性的药物，如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。,围手术期的处理,围手术期的处理,11,6、糖尿病,并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多。常伴发无症状的冠状动脉疾患。,1）仅以饮食控制病情者，术前不需要特殊准备。,2）口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上，如果服长效降糖药，如氯磺丙脲，应在术前23日停服。,3）平时用胰岛素者，术前应以,葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，,在手术日晨停用胰岛素。,血糖在手术前7.8mma/L,4）严重的未被认识的,低血糖危险性更大。,围手术期的处理,围手术期的处理,12,7、凝血障碍,常规凝血试验阳性的发病率低，靠凝血酶原时间（PT）活化部分凝血活酶时间（apTT）及血小板计数、识别严重凝血异常地仅占0.2%,所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。病史中询问病人及家族成员：,1）有无出血、血栓栓塞病史,2）是否曾输血、有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下瘀斑、鼻出血或牙龈出血等。,3）是否同时存在肝、肾疾病。,围手术期的处理,围手术期的处理,13,4）有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒、服用阿司匹林、非甾体抗炎药物或降血脂药（可能导致维生素K缺乏）抗凝治疗（如心房纤颤、静脉血栓塞、机械心瓣膜时服华法令）等。,5）查体应时注意皮肤、粘膜出血点（紫癜），脾肿大或其它全身疾病征象。术前7天停用阿司匹林，术前23天停用非甾体类抗炎药，术前10天停用抗血小板药，噻氯匹啶和氯吡格雷。,血小板510,9,/L 大手术或涉及血管部位的手术。,血友病病人，需请血液科医生协助。,围手术期的处理,围手术期的处理,14,8、下肢静脉血栓形成的预防,由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术是应预防这一并发症的发生。特别是年龄40岁、肥胖、有血栓形成史、静脉曲张吸烟，大手术、长时间全麻和血液学异常，如凝血酶缺乏、血小板增多症、C蛋白缺乏，超高粘度综合症。应预防性使用低分子量肝素、间断气袋加压下肢和,口服华法令（近期,曾接受神经外科手术或,有胃肠道出血的病人慎用）。,围手术期的处理,围手术期的处理,15,三、术后处理,一）、常规处理,1、术后医嘱：止痛、抗生素的应用，伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。,2、监测常规：体温、脉搏、血压、呼吸频率、每小时尿量（或数小时）记录出入量。,特殊：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压及心电监护、血氧饱和度。,3、静脉输液：要合理估计恰当的输液量。,4、引流管：准确记录引流的量、性质，经常检查有无阻塞、扭曲等情况，并妥善固定。,围手术期的处理,三、术后处理一）、常规处理围手术期的处理,16,二）卧位,半卧、头偏向一侧、腰麻、平卧或头低卧位12小时。,颅脑手术、无昏迷或休克：可吸取1530头高脚低斜坡卧位。,休克病人：头和躯杆抬高2030、下肢抬高1520。,其它,围手术期的处理,围手术期的处理,17,三）各种不适的处理,1、疼痛,术后疼痛科引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化、甚至引起并发症。,胸部、上腹部手术 肺膨胀不全。,活动减少 静脉淤血、血栓形成和栓塞。,术后疼痛 儿茶酚胺、其它应激激素增高,血管痉挛、高血压，,严重的发生中风、,心肌梗死和出血。,围手术期的处理,围手术期的处理,18,2、呃逆,中枢神经或膈肌直接受刺激引起,四）胃肠道,五）活动,六）缝线拆除：,头颈部：45日拆线,下腹部、会阴部：67日,胸部、上腹部、背部、臀部79日,四肢手术：1012日拆线,近关节及减张缝合线：14日,记录 /甲 /甲 /甲,围手术期的处理,围手术期的处理,19,四、术后并发症的防治,一）术后出血,二）术后发热与低温,1、发热,术后第一个24小时出现高热（39）如果能排除输血反应，多考虑链球菌感染、吸入性肺炎或原于存在的感染。,除了外科热38.5，其它常见的发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎。,2、低体温。,围手术期的处理,四、术后并发症的防治一）术后出血围手术期的处理,20,三）呼吸系统并发症,1、肺膨胀不全,上腹部手术的发生率为25%。,老年、肥胖、长期吸烟和有,呼吸吸统烟疾病的患者最常见。,且长发生在术后48小时内。,预防和治疗：叩击胸、背部、鼓励咳嗽和深呼吸，必要时雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。,2、术后肺炎,术后死亡约一半直接或间接与术后肺炎有关，超过50%,的术后肺炎系革兰氏阴性杆菌引起。,3、肺脂肪栓塞,90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。,多发生在术后1272小时 出现后 正压通气和利尿及皮质激素的应用。,围手术期的处理,围手术期的处理,21,四）术后感染,B,1、腹腔脓肿和腹膜炎：腹膜刺激症 剖腹探查,CT,2、真菌感染,多为假丝酵母菌（念珠菌）所致。广谱抗生素长期应用,真菌感染、治疗可选用：两性酶B或氟康唑,五）切开并发症,1、血肿、积血和血凝块：几乎都归咎于止血技术的缺陷。,促成因素:服用阿司匹林、小剂量肝素、原已存在的凝血障碍。,术后剧烈咳嗽、以及血压升高等,特别是甲状腺、甲状旁腺或颈,动脉术后引起的颈部血肿 危险。,方法：排除血凝块、结扎出血血管,再次缝合伤口,围手术期的处理,围手术期的处理,22,2、血清肿：伤口液体积聚而非血或脓液。,切断较多的淋巴管（乳房、腹股沟区域手术）有关。,3、伤口裂开：,发生在术后一周之内,原因：1）、营养不良，组织愈合能力差。,2）切口缝合技术缺陷。,3）腹腔内压力突然增高的动作,咳嗽、腹,胀等。,4、切口感染,表现：,处理原则 红肿处拆除缝线、,脓液流出、细菌培养,必要时清创。,围手术期的处理,围手术期的处理,23,六）泌尿系并发症,1、尿潴留：留置导尿12日 45日,2、泌尿道感染,尿液检查：大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。,预防和治疗：预防术前处理泌尿系污染，预防和处理尿潴留，无菌操作。,治疗：补液 膀胱引流、,抗生素的应用,围手术期的处理,围手术期的处理,24,五、医生应作的术前准备,一）、明确诊断,排除其它隐性疾病（如心肌梗死 血友病、糖尿病、红细胞增多症等）严格按照手术的适应症制定手术方案。,二）、在完成各项手术前常规检查外、还应针对具体手术进行与手术部位密切相关的检查，如脊柱侧弯矫正或经胸腔手术、应查肺功能、心脏彩超或心功能、下肢较大手术应行下肢动静脉彩超等。,围手术期的处理,五、医生应作的术前准备一）、明确诊断围手术期的处理,25,三）手术部位的定位和标记,许多医院具备术中X线定位条件,四）手术中出血较多的应常规备血或自体输血，并检查与输血有关项目，并签字。,五）要向病人交代清楚与手术相关的项目。如手术中可能出现的危险、手术后可能发生的并发症。手术中使用的特殊器材及费用。,六）术中改变手术方式或扩大手术范围应及时和患者家属沟通、否则不应随意扩大手术范围,或改变手术方式。,围手术期的处理,围手术期的处理,26,谢谢！,再见！,2013.07,围手术期的处理,谢谢！围手术期的处理,27,