单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/9,#,艰难梭菌感染诊疗,Clostridium difficile infections,CDI,CONTENTS,病原体,01,定义,02,流行病学,04,诊断与评估,05,发病机制及高危因素,03,治疗及预后,06,生长,特性,严格厌氧对氧极敏感,结肠中以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感,繁殖体离开肠腔24h死亡,芽孢,卵圆形,抗逆性强,外环境中可生存数周或数月,非结肠部位以孢子状态存活，对热、酸、化学物质及抗生素高度耐受,分离,培养,环丝氨酸-头孢西丁-果糖-卵黄琼脂平板CCFA,病原体,艰难梭状芽胞杆菌,C.difficile,G+杆,m,m,CONTENTS,病原体,01,定义,02,流行病学,04,诊断与评估,05,发病机制及高危因素,03,治疗及预后,06,艰难梭菌感染（,CDI,）,腹泻,其他伴随病症：发热，腹痛等,无病症CDI,抗生素相关性腹泻（,AAD,）,抗生素应用史,病因多样,伪膜性,结肠炎（PMC）,组织学，病理学,粘膜外表附有一伪膜,非CDI特异性表现结合临床,中毒性结肠炎,严重的结肠炎症和扩张,腹胀，腹痛，发热，水样便伴有脱水，脓毒症,可为,CDI,的严重表现,几个容易混淆的概念,CONTENTS,病原体,01,定义,02,流行病学,04,诊断与评估,05,发病机制及高危因素,03,治疗及预后,06,正常情况下不致病,受双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌等优势菌群的抑制，艰难梭菌处于劣势7d,，,AAD,发生率,28.9%,第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，碳青霉烯类，克林霉素,高危病人,老年、孕妇、围产期妇女,免疫抑制,/,缺陷：,HIV,，化疗，恶性疾病，长期使用类固醇药物，器官移植，营养不良，,IBD,，,并存疾病如糖尿病、肾衰等,近期病人接触：养老院，,CDI,同伴，近期住院,PPI,、,H2RI,抑制胃酸分泌,高危因素,CONTENTS,病原体,01,定义,02,流行病学,04,诊断与评估,05,发病机制及高危因素,03,治疗及预后,06,流行病学,存在于,3%,健康人粪便中,院内感染病原体之一,院内暴露,无病症性定居者/携带者：医院内8-50%，康复和长期养老院内50%,院内传播方式：,医疗工作者的手、衣服、所用器械,密切接触的操作：直肠测温；口腔护理或吸痰；进食或服药时；紧急插管；,手卫生不合格,患者间共用的器械消毒不恰当,缺乏有效的环境清洁,高毒力菌株BINAP1027及078,发病率和死亡率均较高,产毒素能力提高1623倍,产生一种二元毒素,CONTENTS,病原体,01,定义,02,流行病学,04,诊断与评估,05,发病机制及高危因素,03,治疗及预后,06,临床诊断,疑心CDI时，注意询问其疾病特异性病史,病症，危险因素，潜在并存疾病，有无进展性疾病的征象,病原学,诊断与评估,毒素检测,毒素,A+B,酶联免疫检测,快速，方便，特异度高，但敏感性低（,39-76%,），一般与培养结果结合考虑,谷氨酸脱氢酶（,GDH,）检测,艰难梭菌可产生大量,GDH,，敏感度高；产毒株和不产毒株、其他菌株均可产生，特异性不够,细胞毒性试验,检测毒素,A,和毒素,B,引起的细胞病变，缺乏一定敏感性，周转时间长，设备技术要求高,培养,敏感性高；不能区别急性感染和感染种类（非产毒性和非病理性菌株也可在培养时生长，这些杂菌可能干扰检测结果），特异性低；培养时间长，需要较高的设备与实验室专业水平,基因检测,核酸扩增,染色体毒性基因：通常是毒素基因,tcdA,、,tcdB,或毒素调控基因,tcdC,，快速，改善敏感性和特异性；适合高毒力菌株进一步鉴定,轻至中度,CDI 伴腹泻，但未出现严重病症和体征，也没有 CDI 的并发症,重度,伴低蛋白血症3g+,下面两种表现之一：WBC15,000 腹痛；不伴其他复杂疾病。,复杂型,至少开展成下面一种病症：,进入重症监护病房,低血压，使用/未使用血管升压药,体温38.5C,肠梗阻,明显的腹胀,精神状态改变,WBC35，000 或 2,000,乳酸2.2mmol/L；,任何器官衰竭的征象,诊断与评估,体检,有无腹膜炎体征,直肠指检排除其他疾病,实验室检查,判断病情严重度,评估其他脏器功能,有无败血症,放射学,检查,判断受累范围,40%CDI阴性,严重度判断：腹水、显著结肠壁强化、肠系膜静脉气体、腹腔内积气及气腹,内镜检查,鉴别其他类型的结肠炎,诊断与评估,CONTENTS,病原体,01,定义,02,流行病学,04,诊断与评估,05,发病机制及高危因素,03,治疗及预后,06,治疗,控制感染传播，保护易感者,感染控制措施,一次性器具，用完即丢弃；非一次性器具专人专用，用后严格消毒,手消毒+手套：,次氯酸钠全面消毒,隔离及穿防护服的效果尚待证明,筛查潜在感染者：现存争议，不推荐对无腹泻者进行常规筛查,暂不推荐治疗无病症感染者,治疗,去除诱因,尽可能中止相关抗生素的使用,假设病人患有一种的感染，或者临床上处于不稳定或恶化如败血症状态，需要保证继续使用抗生素？,停不停？and 何时停？,需要进一步研究在疑心到确诊CDI之间立即停止使用相关抗生素对疾病的影响,依据病人临床状态和医生判断个体化,合理使用抗菌药物,选用对特定病原体有效的抗菌药物,及时降阶治疗,保证治疗效果的前提下尽量缩短使用时间,保证出入液量,01,维持电解质平衡,02,营养支持,03,治疗,对症支持治疗,治疗,抗菌一线药物,甲硝唑,由于价格优势成为首选,万古霉素耐受时,可防止肠道产生具有万古霉素抗性的肠球菌,成人：200-500mg po qid,500-750mg po tid 10-14d,优点：可以静脉注射，用于CDI相关性肠梗阻疗效更佳,治疗,抗菌一线药物,万古霉素,与甲硝唑疗效相似,怀孕和哺乳期间，防止使用甲硝唑,甲硝唑治疗 5-7d 无反响，考虑使用标准剂量万古霉素,成人：125-500mg po tid10-14d,万古霉素灌肠,可作为辅助治疗手段，成功率70-89%,口服药物不能直接到达肠道Hartmann袋、回肠造瘘、结肠改道等时，建议加用万古霉素灌肠,治疗,利福昔明,rifaximin,01,非达霉素,fidaxomicin,02,替加环素,tigecycline,03,治疗,其他抗菌药物,益生菌,益生菌和益生元的组合制剂,益生元,选择性促进宿主肠道原有的一种或几种益生菌生长繁殖，而不被宿主消化的物质。,治疗,调节肠道菌群,合生元,能够促进肠道内菌群生态平衡，对宿主起有益作用的活的微生物制剂,益生菌及免疫学治疗：目前用于临床辅助治疗的益生菌主要有乳酸杆菌、布拉酵母菌和包含双歧杆菌的混合菌。,常用的益生菌,疗效有限,：细菌种类及数量无法完全模拟正常人体肠道菌群,辅助使用肠道益生菌是否可减少复发性艰难梭菌感染,尚需进一步研究,难治性,CDI,常规治疗无效,粪便移植,粪便替代疗法,粪便液体悬液健康供体的胃肠菌群,鼻胃管，胃镜或结肠镜，直肠导管灌肠/制成胶囊口服给药,恢复和补充正常肠道菌群，恢复结肠微生物多样性，增加定植抗力,fecal microbiota transplantation，FMT,fecal replacement,*粪人工组合菌群治疗(synthetic microbiota transplantation，SMT)：,人工培养特定的细菌，并组合成最正确比例和数量级的菌群，做成冻干粉或胶囊，以处方药的形式,直接口服或经内镜直接输入肠道,指征,伴有潜在炎症性肠病,近期手术,治疗前静注,IVIG,需要血管加压药物维持血压者，有败血症征象者,需要血管加压药物的休克,精神状态改变,呼衰,低白蛋白血症,多系统器官衰竭,术前急性肾衰,干预时机及方式,结肠全切除术联合回肠末端造口+直肠残端吻合术回肠襻造口联合结肠灌洗,无最优时间的直接证据：早期请会诊,治疗,外科治疗,需要注意的人群,内科治疗无效，仍继续进展的严重结肠炎,弥散性腹膜炎,结肠穿孔,粪便移植后仍病情迁延,治愈,多脏器衰竭，白细胞,10%,，休克，中毒性巨结肠，消化道穿孔,复发,抗生素，毒素吸附剂，细菌疗法益生菌，粪便移植，免疫球蛋白,预后,预后不良,口服甲硝唑及万古霉素对大局部CDI病人有效,对于抗生素相关腹泻，除针对艰难梭菌进行经验性治疗外，要排除其他病原体所致腹泻可能,毒素+和培养+的意义不同，要客观看待微生物学检查结果,几点思考,