单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,湿痛风与高尿酸血症临床诊治进展,（优选）湿痛风与高尿酸血症临床诊治进展,2,痛风的发病率呈逐年上升趋势,朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805,邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.,痛风的定义,痛风,（,gout,）与嘌呤代谢紊乱及,/,或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.,痛风的属性:,属于代谢性风湿病范畴,嘌呤代谢紊乱,使,尿酸排泄减少,尿酸产生过多,高尿酸血症,尿酸盐晶体沉积,痛风,痛风的发病机制,痛风与高尿酸血症,痛风性急性关节炎,高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎,肾脏病变：,慢性尿酸盐肾病,急性尿酸性肾病,泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,男420umol/l(7mg/dl),女357umol/l(6mg/dl),以上浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,视有无心血管危险因素而定。,8 痛风石（已证明或是怀疑）,血尿酸水平降到正常即可,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,小于360mol/L,急性尿酸性肾病,痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期慢性肾病),应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。,湿痛风与高尿酸血症临床诊治进展,痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养,关节液鉴别晶体、炎性,因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。,痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血心衰或3期慢性肾病),无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症,肾脏排泄尿酸,尿酸,肾小球,近曲小管,S1,S2,S3,100%,0%-2%,98%-100%,肾小球滤过,重吸收,40%-48%,重吸收,8%-12%,50%,分泌,排泄,血尿酸水平升高的原因,病因分型,发生比例,尿酸排泄不良型,80-90%,尿酸生成过多型,420umol/l(7mg/dl),无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期,合并症包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，冠心病，脑卒中，,反复发作逐渐影响多个关节,10 X线片显示非对称性的关节肿胀,Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,男420umol/l(7mg/dl),11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀,11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀,慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。,急性发作期,间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风病程分期,痛风,最常见的、最初的,临床表现,尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织,痛风性关节炎,（Gouty arthritis),12,饮酒 过度疲劳,高嘌呤饮食 受凉,创伤 药物,手术（术后35天）放疗,13,痛风急性发作诱因,反复发作逐渐影响多个关节,大关节受累时可有关节积液,最终造成关节畸形,痛风性关节炎,临床特点,痛风发作间歇期,：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。,间歇期长短差异很大,，,随着病情的进展间歇期逐渐缩短,痛风间歇发作期,慢性痛风石病变期,痛风石形成：,最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风临床表现,痛风性肾病：,慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。,急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。,尿酸性肾结石：20以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,X线骨质破坏,血尿酸、相关血脂、血糖,尿尿酸、PH值,关节液鉴别晶体、炎性,组织学检查尿酸盐结晶,辅助检查,19,诊断及鉴别诊断,1 急性痛风性关节炎发作一次以上,2 在1天内炎症进展高峰,3 单关节炎发作,4 整个关节呈红色,5 第一跖跖关节疼痛或肿胀,6 单侧第一跖跖关节炎发作,7 单侧跗骨关节炎发作,8 痛风石（已证明或是怀疑）,9 高尿酸血症,10 X线片显示非对称性的关节肿胀,11 X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀,12 发作时关节液生物学培养为阴性,须满足至少6条或以上标准,美国风湿病学会急性痛风的分类标准,因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因,重视并存病和发病相关的危险因素。,尿酸盐晶体沉积,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。,避免使用影响尿酸排泄的药物,严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl，,Zhang W,et al.,观察疗效，监测药物毒性,虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助,BSR&BHPR治疗指南,痛风的发病率呈逐年上升趋势,邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.,7 单侧跗骨关节炎发作,建 议,急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。,2 在1天内炎症进展高峰,用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者,男420umol/l(7mg/dl),典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。,急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变以及并发尿酸性肾石病等。,EULAR关于痛风的诊断建议,-2006年,建 议,推荐力度和95%CI,1.关节炎急性发作时,表现为快速发生的严重疼痛、肿胀和压痛,6-12小时达高峰,尤其是皮肤表面发红,虽对痛风诊断无特异性,但高度提示晶体性炎症,88(8096),2.有典型的痛风(如复发性痛风足),单纯临床诊断应是准确的,但未证实晶体的存在不能确诊痛风,95(9198),3.滑液或痛风石吸取物中证实有尿酸盐结晶可确诊痛风,96(93100),4.对不能确诊的炎性关节炎,均推荐在其滑液中常规找尿酸盐结晶,90(8397),5.无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期,84(7891),Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,建 议,推荐力度和95%CI,6.痛风与败血症可同时存在,故怀疑化脓性关节炎时,即使证实有尿酸盐晶体存在,也应行革兰染色和滑液培养,93(8799),7.作为痛风最重要的危险因素,血尿酸的高低不能证实或排除痛风,因不少的高尿酸血症者不发展为痛风,而在痛风急性发作期,血尿酸水平可正常,95(9299),8.某些痛风患者,尤其是有家族史的年轻痛风患者(年龄小于25岁的发作者)或有肾结石者,应行肾脏尿酸分泌测定,72(6281),9.虽然放射线有助于鉴别诊断,且可显示慢性痛风的典型特征,但对早期或急性痛风的确诊无帮助,86(7994),10.应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素,93(8898),Zhang W,et al.Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,EULAR关于痛风的诊断建议,-2006年,痛风的不同阶段治疗,一般治疗,急性期治疗,慢性缓解期治疗,并发症治疗,一般治疗,低嘌呤饮食,多饮水,碱化尿液,急性期休息,避免外伤，受凉，劳累,避免使用影响尿酸排泄的药物,相关疾病的治疗,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）,低嘌呤饮食,消炎止痛：非甾体抗炎药、秋水仙碱、激素,急性期禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。但如果已使用降尿酸药物，在急性痛风关节炎发作时，不需停用,。,间歇期的治疗,准确把握降尿酸治疗的时机,痛风关节炎发作频繁,(,2,次,/,年,),或有如下任何,1,项,痛风严重性或难治性急性发作,(,如伴充血心衰或,3,期慢性肾病,),慢性持续性痛风关节炎,高尿酸血症,痛风石,(,临床或影像学,),痛风性尿结石,Nature Reviews Rheumatology,2010,6:,30-38,控制血尿酸 360mol/L，能有效防止痛风的发生及复发,血尿酸维持在8mg/dl给予药物治疗；,最终由氮质血症发展为尿毒症。,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；,Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,小于360mol/L,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平,手术（术后35天）放疗,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；,痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,重视并存病和发病相关的危险因素。,苯溴马隆的使用,高尿酸血症及痛风指南,日本指南,BSR&BHPR治疗指南,苯溴马隆（50200 mg/天）用于轻到中度肾,功能不全的患者。,EULAR共识,用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者,中国专家共识,中华风湿病痛风指南,初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。可用于轻、中度肾功能不全患者。,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,HUA治疗目标值：血尿酸8mg/dl给予药物治疗；无,心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值,9mg/dl给予药物治疗。,积极控制,无症状HUA患者并存的心血管危险因素。,痛风石(临床或影像学),应评估痛风和相关并发症包括代谢综合症(肥胖、高脂血症、高血糖、高血压)的危险因素,尿酸盐晶体沉积,反复发作逐渐影响多个关节,痛风的发病率呈逐年上升趋势,无症状HUA合并心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），血尿酸值8mg/dl给予药物治疗；,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,急性尿酸性肾病,痛风性急性关节炎,2 在1天内炎症进展高峰,无症状性关节内证实有尿酸盐结晶可确诊痛风间歇期,内科学第五版878-879页,严格限制嘌呤食物降低血尿酸作用有限，仅能降低血尿酸浓度1mg/dl，,Ann Rheum Dis,2006,65:1301-1311,急性痛风复