,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部感染的护理查房,王丽莉,肺部感染的护理查房王丽莉,病情介绍,一般资料,13,床，周云，女，,26,岁，本市人口,主诉：因“神志模糊三个月，发热咳嗽一天”,于,2014-6-20 10:50,推车入室,病情介绍 一般资料,现病史,患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我院神经内科治疗，诊断为“脑梗死、高血压,级”，经治疗后病情稳定，但神志模糊，长期卧床，饮食及大小便不能自理，保留胃管、尿管，多次因“肺部感染、尿路感染”入院治疗。一天前出现发热，,体温,38.5,，无畏寒，,伴咳嗽咳痰，痰液不易咳出，尿液中有絮状物，,无呕吐，无咯血黑便，无呼吸困难，两便不能自理，为进一步治疗收住我科,。,现病史 患者三个月前因突发神志模糊伴左侧肢体乏力，在我,既往史：高血压、冠心病、心房纤颤,个人史：无烟酒嗜好，已婚,生育史：,7-0-0-7,过敏史：无药物、食物过敏史,既往史：高血压、冠心病、心房纤颤,体格检查,T:36.8,P:70,次,/,分,R:21,次,/,分,BP:130/70mmHg,发育正常，营养中等,神志模糊，呼之无应答，双侧瞳孔等大等圆,直径,2.5mm,对光反应存在。带入保留胃管一根，在位，畅，听诊,心率,83,次,/,分,，律不齐。,两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。,腹部、肝脾，肠鸣音正常。双肾，脊柱，四肢，关节，双下肢，肛门均正常。生理反应正常，无病理反应，脑膜刺激征阴性。,体格检查 T:36.8 P:70次/分 R:21次/,辅助检查,心电图：心房纤颤,血常规：红细胞比积,36.4,。,其他暂无,辅助检查心电图：心房纤颤,入院诊断,1.,肺部感染,2.,脑梗死后遗症期,3.,高血压病,级,4.,尿路感染,5.,冠状动脉粥样硬化性心脏病,6.,心房纤颤,入院诊断1.肺部感染,治疗方案,抗感染,化痰,营养支持,促醒,治疗方案抗感染,主要护理问题,1.,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,2.,气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量 不足有关,3.,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关,4.,体温异常：发热 与肺部感染有关,5.,皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关,主要护理问题1.清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关,护理目标：,保持呼吸道通畅，痰液能及时排出,护理措施：,1.,定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时予以翻身、拍背，自外向内，自下而上，密切观察痰液的性质与量，发现异常及时告知医生，备吸引器，必要时吸痰。,2.,提供舒适的病房环境：室温,18-22,，湿度,50-60%,，每日通风,2,次，每次,15-30,分钟。,3.,氧气疗法，持续低流量吸氧,3L/MIN,遵医嘱定时给予雾化吸入。严重者体位引流。,4.,遵医嘱使用止咳，化痰药，注意用药反应。,5.,做好口腔护理，每日,2,次。,护理评价：,患者未发生痰液增多，生命体征平稳。,清理呼吸道无效：与肺部感染所致痰液增多，不能自主咳痰有关护理,气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关,护理目标,：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重,护理措施：,1.,保持室内温度、湿度，每日开窗通风,2,次，每次,15-30,分钟。,2.,予持续低流量吸氧，氧流量,1-3L/MIN,。,3.,严密观察病人的生命体征，持续监测血氧饱和度。,4.,定时翻身拍背，促进有效排痰,5.,遵医嘱用药，观察用药后反应。,6.,监测血气，及时掌握病人情况。,护理评价：,患者疾病未加重，生命体征平稳。,气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关护理目标：病人,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关,护理目标：,病人住院期间未出现明显消瘦,护理措施：,1.,监测病人的生命体征，血清电解质，白蛋白，血红蛋白水平。,2.,饮食指导，指导病人家属准备高热量，高蛋白，高维生素的流质饮食，由护士定时、定量鼻饲管内注入。,3.,遵医嘱用药，给予病人高能量的静脉营养及肠内营养。,护理评价：,患者未出现明显消瘦,营养失调：低于机体需要量 与疾病消耗有关护理目标：病人住,体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关,护理目标,：体温维持正常,护理措施：,1.,保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风。注意保暖，及时增减衣物。,2.,体温大于,38.5,，给予物理降温，如温水擦浴。,3.,降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖。加强皮肤护理，保持清洁、干燥。,4.,及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。,5.,监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录。,6.,每日给予膀胱冲洗,2,次，保持尿道口清洁。,护理评价,：患者体温在正常范围。,体温异常：发热 与肺部感染、尿路感染有关护理目标：体温维,皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关,护理目标：,压疮得到有效控制,护理措施：,1.,予卧气垫床，背部垫,R,形枕，骨隆突出予软枕保护，避免局部受压。,2.,发现皮肤问题及时处理，垫予美皮康保护，破溃处清理创面后贴以溃疡贴，并注意观察。,3.,翻身时避免拖、拉、拽，防止皮肤擦伤。,4.,保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。,5.,每日擦身,2,次，保持皮肤清洁、干燥，尤注意会阴和肛周皮肤。,6.,遵医嘱使用抗生素。,护理评价：,患者创面减小，未出现新的压疮,皮肤完整性受损：与长期卧床，压疮有关护理目标：压疮得到有效,