,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的诊断思路湘雅,胸痛,常见临床症状,化,学,、,物,理,因,素,肋间神经感觉纤维,脊髓后根传入纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸,痛,胸痛原因,胸骨、胸廓疾病,胸、肺疾病,心脏、血管疾病,消化系统疾病,全科医疗中胸痛患者的诊断,(%),疾病,Klinkman n=396,Lamberts n=1875,Svavarsdottir n=190,精神因素,8,11,5,心源性,16,22,18,胸壁,/,骨骼肌,36,45,49,胃肠道,19,2,4,呼吸,/,肺,5,3,6,肺栓塞,2,其他,/,无疾病,16,17,16,急性胸痛,体表痛,内脏痛,心源性,非心源性,缺血,ACS,非缺血,心肌炎,心肌病,心包炎,肺,胃肠道,主动脉,纵隔,精神因素,肌肉,骨骼,皮肤,常见非缺血性胸痛,致胸痛的食管疾病,胃食管反流病,-GERD,弥漫性食管痉挛,贲门失弛缓,胡桃夹食管,食管裂孔疝,食管肿瘤,肺栓塞,劳力性呼吸困难；,胸部,X,线无肺充血表现；,S,I,、,Q,、,T,；胸导联,T,波倒置；,过度通气；,PaO,2,和,PaCO,2,降低,自发性气胸,呼吸困难是主要症状；,单侧疼痛，与呼吸运动有关；,听诊和胸部,X,线；,主动脉夹层,部位变化的剧烈疼痛；,A,型夹层，有时导致冠脉开口闭塞，通常是右冠脉引起下后壁心梗；,有时,X,线可见纵隔增宽；,新出现的主动脉瓣返流,原因,特点,心包炎,体位改变和呼吸影响疼痛；,可闻及心包摩擦音；,ST,段抬高，但无对应性,ST,段压低,胸膜炎,呼吸时刺痛；,疼痛是最常见症状；,胸部,X,线,肋骨肋软骨,压痛；,胸廓运动影响疼痛,其他原因致胸痛,原因,特点,带状疱疹早期,无,ECG,改变；皮疹；,皮疹前有局部感觉过敏,早搏,心尖部，一过性,消化性溃疡，胆囊炎，胰腺炎,临床检查,(,下壁缺血可类似急腹症,),抑郁,胸部持续沉重感；,与活动无关；,ECG,正常,与酒精相关,急诊室的年轻男性患者，酗酒,缺血性胸痛,急性冠状动脉综合征,不稳定型心绞痛,/,非,Q,波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E,et al,.,J Am Coll Cardiol,2000;36:9701062.,不稳定斑块,斑块破裂,不稳定型心绞痛,/,非,Q,波急性心梗,ACS,缺血性胸痛,反复发作,持续时间短,劳力性,胸骨后,钝性疼或绞痛,硝酸甘油有效,伴随症状,ACS,诊断,缺血性胸痛,心电图动态变化,血清心肌标记物水平升高,评价患者需要快速通道诊断要点,(1),特征,高危必须紧急反应,症状,伴有下列症状的持续胸痛：,呼吸困难；,冷汗；,紧缩感；,沉重感；,向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；,复发的胸痛,呼吸,呼吸频率增快,(24,次,/,分,),，严重呼吸困难，辅助呼吸肌做功,意识,意识水平差,评价患者需要快速通道决策要点,(2),特征,高危必须紧急反应,循环,心率,(100,次,/,分,),；,血压,(,收缩压,200mmHg),；,手足冰冷；,颈静脉压增高,ECG,ST,段抬高,/,压低，心律失常，传导紊乱，或高度房室传导阻滞，室性心动过速,血氧血红蛋白氧饱和度,50%,胸痛于,2h,内基本消失,2h,内出现再灌注性心律失常,CK-MB,峰值提前（,14h,以内）,病例摘要,男性,66,岁,吸烟史,40,年,高血压病,20,年,最高,220/120mmHg,发作性胸痛,10,天,加重,7,小时,为持续性疼痛,伴大汗、恶心,血压,200/120mmHg,右肺底可闻及细小湿行罗音,心率,120,次,/,分,律齐,未及杂音,.,MYO500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml,节段性室壁运动异常,(,室间隔、前壁、下后壁,),左心轻度增大,左室收缩功能减低,ST,下移/,T,倒,阿司匹林,+,氯吡咯雷,+,低分子肝素,硝酸酯类（心绞痛）,既往未用,/,用量不足,-,阻滞剂,既往曾用,/,不能耐受,-,阻滞剂,加足量,-,阻滞剂 加钙拮抗剂,评价临床情况,高危病人 临床稳定,CAG,：适合血运重建？继续住院观察，考虑负荷试验,是 否,血运重建 药物治疗,病例摘要,女性，,59,岁,高血压病,10,年,活动后胸闷喘憋,1,个月，头晕伴恶心呕吐,1,天,血压,95/70mmHg,，呼吸促，唇绀，右肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心率,105,次,/,分，,P,2,亢进。,D-dimer,为阳性,PO,2,56mmHg,PCO,2,33mmHg,右心轻度增大，右室肥厚，肺动脉高压,(,中度,75.2mmHg),肺动脉扩张,三尖瓣轻度返流,上腔静脉增宽,冠状动脉造影,左右冠状动脉正常,肺动脉造影结果,左右肺动脉均可见充盈缺损,左肺上下动脉血流减少,右上肺动脉无血流,右下肺动脉血流减少,体格检查,(,意识，呼吸，血压，心率，体温和肢体温度，出汗等,),胸部,X,线检查,动脉血气分析,临床化验,(,血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,肾功能，,D-dimer,CRP,等,),经胸超声,(,如果血流动力学紊乱或新出现的杂音,),，如果怀疑主动 脉夹层，则经食道超声检查,怀疑主动脉夹层，行,CT,或,MRI,检查,怀疑肺栓塞，行肺核素扫描或螺旋,CT,检查,出院前运动试验以检查低运动量的严重心肌缺血,无明显,ACS,征象患者的诊断程序,病例摘要,男性,32,岁，既往体健,持续胸痛、头晕,5,小时，伴有视物模糊,恶心、呕吐及腹部、腰部胀痛,血压,180/120mmHg,双肺呼吸音清晰,心率,85,次,/,分,律齐，无杂音,.,腹软,肝脾不大,无血管杂音,心肌损伤标志物正常,节段性室壁运动异常,(,前侧壁及间隔,),左心增大,左室壁肥厚,二尖瓣轻度返流,左室收缩功能减低,