单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第1页,病 例 一,患者,52,岁，男，因阵发性心悸、胸闷,5,年，加重伴胸痛入院。入院时心电图提醒室上性心动过速。,一年前因阵发性室上性心动过速曾行心内电生理检验为左侧左侧隐匿性旁道致顺向型房室折返性心动过速并行消融治疗,入院诊疗：,1,、室上性心动过速射频消融后复发,2,、冠心病？,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第2页,病 例 一,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第3页,病 例 一,患者入院时因心动过速发作近,7h,，胸前区闷痛较为显著，给予心律平,70mg,静脉推注，推注过程中心动过速终止，但患者出现气促显著，坐位呼吸等急性左心衰表现,一周后行冠状动脉造影提醒冠脉多支多处狭窄；心内电生理检验仍为左侧隐匿性旁道，并在冠状静脉窦远端成功消融,心脏超声检验提醒,LV,：,51mm,，,EF56%,Pro-BNP,：,1800,ng/ml,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第4页,病 例 一,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第5页,病 例 一,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第6页,病 例 一,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第7页,病 例 一,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第8页,病 例 一,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第9页,病 例 二,患者,55,岁，男，因活动后气促，双下肢浮肿,2,年，加重一周入院。入院时心电图提醒心房颤动伴快速心室率。,入院后给予心律平,70mg,静脉推注，尔后,140mg,以,12mg,静脉维持,在心律平静脉维持过程中患者再次出现心悸、胸闷，体表心电图提醒室性心动过速,心脏超声检验提醒,LV,：,58mm,，,EF42%,Pro-BNP,：,3200,ng/ml,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第10页,病 例 二,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第11页,血栓抽吸导管吸出大量血栓,PPCI,术中心电监护示室颤,例,3,男，,51,岁，重复,胸痛,1,月，加重,4,小时于,.09.07,入我院；临床诊疗为急性下壁、右室心梗；入院,1h,后急诊,CAG,示,RCA,中段全闭，并见高血栓负荷；,PPCI,术中，患者突发心脏骤停，监护示,VF,，马上给予电除颤,1,次后患者心跳恢复，,ECG,示快速房颤，遂予胺碘酮,150mg iv,，继以,300mg,静滴复律处理；,行血栓抽吸后，靶病变部位血栓负荷显著降低，中段见约,90%,残余狭窄，遂在靶病变部位植入,3.5*20mmDES,，术后,RCA,远端恢复,TIMI3,级血流；,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第12页,1.,纠正心律失常,2.,抗心律失常药品致心律失常,3.,心血管不良反应如心衰加重等,4.,药品相互作用如增加地高辛血浓度等,心衰患者急诊,心律失常,到底怎样处理？,？,？,？,？,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第13页,心衰患者发生心律失常机制,心肌细胞,缺血缺氧,心肌异常,神经内分泌,失调,压力负荷改变,电解质紊乱,其它原因,Heart failure,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第14页,心衰患者常见心律失常,室上性心动过速等,2,迟缓性心律失常,4,房性心律失常如心房颤动、房速等,3,1,室性心律失常,3,3,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第15页,心力衰竭流行病学（,1,）,全球,约,1500,万,患者,慢性心力衰竭非,连续性室速发病率,30,-80,美国,年统计汇报：,全,美,心力衰竭,患者,约,520,万人，年新增,55,万人，年死亡近,30,万人，医疗费用支出,332,亿,美元。,美国,每年,SCD,约,40-46,万，占,成人,患病,率,0.1,-0.2,。,我国流行病学研究：,心力衰竭,发病率为,0.9,，,约有,400,万患者。,猝死,发病率为,13,。,每年,60,万心力衰竭患者猝死，,50,死于恶性,心律失常,。,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第16页,心力衰竭流行病学（,2,）,病因谱：,冠心病居首位,风湿性,瓣膜病百分比逐年,下降,高血压,病所占,百分比渐趋上升,心力衰竭,死亡原因：,泵衰竭,（,59%,）、心律失常（,13%,）、猝死（,13%,）,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第17页,中国心力衰竭指南更新关键点,1.,扩充醛固酮受体拮抗剂适应范围：,黄金搭档,-,金三角,显著降低心力衰竭患者,CSD,2.,推荐使用伊划布雷定：,心率降低,8-11,次,/min,，心血管疾病死亡率和心力衰竭住院率降低,18%,新靶点,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第18页,恶性心律失常治疗标准,原发疾病治疗,-,恶性心律失常治疗,关键,-,改进心肌缺血,-,纠正心力衰竭,诱发原因解除,-,纠正电解质紊乱或酸碱平衡失调,-,停用致心律失常药品,终止心律失常,改进血流动力学状态,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第19页,治疗,总体标准,A.,首先识别和纠正血流动力学障碍,B.,其次纠正与处理基础疾病和诱因,C.,衡量获益与风险,D.,兼顾治疗与预防,E.,心律失常本身处理,心律失常紧急处理标准,心律失常紧急处理教授共识,.,中华心血管病杂志,;41(5):363-373.,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第20页,共识,目标和背景,目标：,普及心律失常紧急处理知识,推进心律失常紧急处理规范治疗,背景,：,心律失常急性发作期需要快速判断、紧急处理,临床实践中存在一定程度不规范，治疗不足和过分治疗,当前无专用抗心律失常治疗指南,既往指南实用性、规范性不足,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第21页,急性心衰合并心律失常药品治疗几个标准问题中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会,1.,急性心衰时快速心律失常应及时纠正。,2.,窦速、非阵发性交界性心动过速、房速重点是基础病和心衰治疗，目标是减慢心率。,3.,心衰新发房颤，心率快或血流动力学不稳定，马上电复律（,I,，,C,）。如病情稳定或电复律复发，可用胺碘酮静注复律或维持窦律（,IIa,，,C,）。（依布利特、普罗帕酮均不能用,III,，,A,）。,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第22页,急性心衰合并心律失常药品治疗几个标准问题,中华医学会心血管病分会 中华心血管病杂志编辑委员会,4.,急性心衰中慢性房颤治疗以减慢心率为主，首选地高辛和毒,K,（，），或再加用胺碘酮（，）。不用受体阻滞剂。,急性心衰伴室早常见，主要治疗心衰和注意电解质。,心衰伴室速，首选电复律并加胺碘酮静脉注射，继以小时，小时维持。,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第23页,急性心衰合并心律失常药品治疗几个标准问题,急性心衰合并心律失常抗选择利多卡因（，），但剂量不要太大，静脉注射，维持一天左右。,慢心律失常如无血流动力学改变不需处理，有改变或加重心衰及高度，心室率低于次窦缓，提议暂时起搏。,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第24页,利多卡因,-,老药新认识,1.,缩短浦肯野纤维动作电位；,2.,对缺血、酸中毒心肌细胞兴奋性作用强；,3.,取得性长,QT,并发多形,VT,时，静注硫酸镁无效时，加用可得显效；,4.,副作用多发生在严重器质性心脏病，可防；心外副作用少；,5.,如有效，口服可选,IIb,慢心律；,6.,已用,450-600mg,胺碘酮无效,VT,，改用可有效,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第25页,鉴于,受体阻滞剂在心衰治疗中有效性，推荐其用于,LVEF40%,心衰患者,.,(Strength of Evidence=A),受体阻滞剂联合,ACEI,应作为,LVEF40%,无症状心衰患者常规治疗,Post-MI(Strength of Evidence=B),Non Post-MI(Strength of Evidence=C),失代偿心衰患者经过容量优化治疗，在不需要利尿剂和血管活性药品干预下，应在住院期间从小剂量开始使用,受体阻滞剂,.,(Strength of Evidence=B),Recommendations for Beta Adrenergic Receptor,Blockers,J Card Fail.Jun;16(6):e1-194.,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第26页,2.,地高辛剂量应个体化。大多数人剂量,为,0.125 mg/d,，血清浓度,1.0 ng/mL.,EOL:B,1,.,对于接收系统治疗仍有症状左室功效不全,患者，地高辛能够改进患者症状,.,EOL:B,3.,地高辛可用来控制心衰房颤患者,心室率。,EOL:B,4.,不推荐使用大剂量,（,0.125 mg/d,）,地高辛控制心室率,.,EOL:C,Recommendations for,Digoxin,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第27页,胺碘酮不能作为心衰患者心脏,猝死一级预防用药,/,EOL:A,对于植入,ICD,心衰患者，胺碘,酮降低,ICD,放电频数,/,EOL:C,充分考虑与其它药品如华法林、,地高辛等药品相互作用,/,EOL:A,Recommendations for,Amiodarone,不推荐预防性用于无症状性或对,心功效无影响心律失常,/,EOL:C,J Card Fail.Jun;16(6):e1-194.,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第28页,心衰心律失常可防可治,临床,经验,病例,体会,医学理念,循证医学,心衰心,律失常,心衰合并心律失常的诊治从病例到理念,第29页,