,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2023/10/8,0,E,nhanced,R,ecovery,A,fter,S,urgery,加速康复外科,1,Enhanced Recovery After Surger,ERAS,的起源,国外,起源于心脏外科手术,现在,已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等,2,ERAS的起源国外起源于心脏外科手术,现在,已经扩展到,加速康复外科,的应用,南京军区总院黎介寿院士,在我国,南京军区总院的黎介寿院士等率先（,2006,年）引入此概念并加以运用。,他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明,FTS,治疗是安全、有效的,1,1,刘勇军 管向东 加速康复外科理念及其应用 新医学,2009Vol4,No40(4):211,F,ast,T,rack,S,urgery,FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery),围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。,3,加速康复外科的应用南京军区总院黎介寿院士在我国南京军区总院的,加速康复外科,的应用,2015,年,7,月，中国第一届加速康复外科大会在南京召开,2016,年,6,月，专家共识颁布（中华外科杂志）,4,加速康复外科的应用4,概 念,ERAS,：围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。,基于,应激,理论,是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序,应激,：指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。,Company Logo,5,概 念ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据,手术创伤,1,心理因素,2,禁食、疼痛、低温,3,恶心、呕吐、肠麻痹,4,卧床,5,各种医源性操作等,6,手术导致患者发生应激的因素,作用于下丘脑,垂体,肾上腺素系统，,打破机体内环境稳态,促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。,应,激,6,手术创伤1心理因素2禁食、疼痛、低温3恶心、呕吐、肠麻痹4卧,手术,疼痛,应激反应,/,器官功能障碍,恶心、呕吐、肠梗阻,疲劳,活动不便、半饥饿,导尿管、鼻胃管限制,延迟康复,术后恢复需要多层面的干预,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-476,加速康复外科,加速康复,加速康复外科,的产生的原因,7,手术疼痛延迟康复术后恢复需要多层面的干预Wilmore DW,要点,1,2,3,4,减少并发症,缩短住院时间减少住院费用,患者在治疗过程中更加“舒服”,促进器官功能,早日恢复,江志伟,;,黎介寿,.,中华胃肠外科杂志,.2012.15(01):12-13,加速康复外科的要点,8,要点1234减少并发症缩短住院时间减少住院费用患者在治疗过程,2000,年,10-11,天,2009,年,13,800,例,4,天,7,200,例,行单侧,THA/TKA,术,患者数量,平均住院时间,根据对丹麦,National Patient Registry,项目所有医院报告分析：,2009,年较,2000,年，,行单侧,THA/TKA,术患者数量增加到,13800,例，平均住院时间减少到,4,天,Husted,H,et al.Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4,借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功,THA,：人工全髋关节置换术,TKA,：人工全膝关节置换术,9,2000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,Kehlet H,et al.,Lancet.2003;362(9399):1921-8,加速康复外科理念已在许多,择期手术,中取得成功，,结直肠，骨科，泌尿，妇科,术型,住院时间,胆囊切除术,80%,术后当日,开腹子宫切除术,2,天,阴道子宫切除术,术后当日,子宫镜检查,门诊手术,开颅手术,40%24,小时,乳房切除术,90%,1,天,肺切除术,约,1,天,结肠切除术,2-3,天,术型,住院时间,腹股沟疝修补术,1.5-6,小时,结肠造口还纳术,2-3,天,复杂盆腔结直肠手术,3-6,天,直肠脱垂,80%,24h,供肾切除,1-2,天,腹主动脉瘤切除术,3,天,甲状旁腺手术,90%,当日,前列腺切除术,75%1,天,“加速康复外科”的应用现状,10,Kehlet H,et al.Lancet.2003,ERAS,A consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.,Fast track surgery,更加全面地重视微创的理念,术前教育 器官功能准备,术监测不良反应及预后,术后早期口服进食,缩短抗生素时间,早期下床活动,口服非阿片类,止痛剂,NSAIDs,保持体温及手术室内温度,不常规放置引流管,控制性输液,中胸段硬膜外,止痛麻醉,不放鼻胃管,不禁饮食 术前,2h,进水及碳水化合物,不需肠道准备,11,ERASA consensus r,ERAS,综合优化措施组成,12,ERAS综合优化措施组成12,护士在,ERAS,中的角色,13,护士在ERAS中的角色13,传 统,为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸,术前,8-12h,患禁食、术前,4h,禁饮,1,，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食。,循证证据,长时间禁食水会导致患者发生口渴、饥 饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应,2-3,营养支持,1 邢凤梅.手术前后病人的护理M/李乐之，路潜.外科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2012：93.,2 徐海英，沈伟.择期手术患者缩短术前禁食禁饮时间的研究 J.护士进修杂志，2010，25（2）：109-111.,3 王丽姿，李亚洁.传统术前禁食原则对病人影响的探讨J.中 华护理杂志，2004，39（4）：262-264.,11,曹路英，何叶,.,骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析,J,.,齐齐哈尔医学院学报，,2010,，,31,（,12,）：,1980-1981.,12,梁淑玲,.,择期接台手术患者术前禁食禁水现状调查,J,.,当代 护士，,2011,（,10,）：,73-74.,实际情况,曹路英等,11,调查了我国骨科择期手术患者，发 现术前实际禁食时间为,1220h,、禁饮为,410h,，明显 长于传统规定时间。而接台手术患者的现状更不容 乐观，梁淑玲,12,发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为,1416h,，最长为,21h,；禁饮时间则更长，为,1214h,，最长为,19h,。,14,传 统 为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸术前8-1,禁食禁饮的影响,血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。,促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。,体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源,13,。,手术是一种创伤，可导致术后产生 胰岛素抵抗,15,促使术后胰岛素抵抗的 发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力,17,。,15,禁食禁饮的影响血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、,现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。,水的排空最快，摄入,1h,后约,95,已被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为,46h,；脂肪类食物胃排空最慢,10,。,这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。,1946,年，,Mendelson,7,报道，麻醉期间误吸液量,0.4ml/kg,、,pH,值,2.5,的胃内容物即可诱发致命的,Mendelson,综合征，即误吸综合征。,原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制，导致误吸的发生率升高。,16,营养支持,现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。1946年，M,基于随机对照研究和循证医学的证据，,1999,年，美国麻醉医师协会（,ASA,）,4-5,重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手术。,指南规定，任何年龄患者术前,2h,可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和儿童术前,6h,可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前,8h,可进正常饮食。,营养支持,术前,17,基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻醉医师协,李幼生,.,实用临床医药杂志,.2007;11(09):1-3,ERAS,传统护理,术后,6h,饮食水,全麻清醒后即刻饮水,（无麻醉反应）,4h,后进流食,饮水,2000ml,，进食易消化食物,肠道功能正常，正常饮食,18,营养支持,-,术后,注意观察胃肠道反应,李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3E,早期活动,清醒后即刻按需枕枕,19,早期活动清醒后即刻按需枕枕19,ERAS,：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,术后,术前咨询和培训,禁食要求,预防深静脉血栓,预防性抗生素,预防镇痛,术前,术中,STEP,1,STEP,2,STEP,3,体温控制,手术径路和切口,引流,麻醉,术后镇痛,术后营养支持,早期活动,防治恶心呕吐,20,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制,延缓伤口愈合,恢复延迟,术后感染风险增加,严重术后疼痛,增加出现慢性疼痛的风险,交感激活,使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟,增加血栓栓塞事件风险,推迟出院,给医院造成负面影响,病人满意度低，影响医院声誉,住院时间延长,增加再入院风险,增加治疗费用,增加发生医疗诉讼的风险,心理影响,焦虑、抑郁,对患者及医院的影响,Oderda G.Pharmacotherapy.2012;32(9 Suppl):6S-11S.,21,急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制严重术后疼,手术后应激并非完全不可避免,1,ERAS,给我们的启示,-,疼痛,-,导管,-,操作,-,围手术期禁食并非必需,术后卧床并非不可避免,22,手术后应激并非完全不可避免1ERAS给我们的启示-疼痛22,多种优化方法组合,2,ERAS,给我们的启示,才能产生良好效果,-,止痛,-,营养,-,护理,-,并非一种方法的结果,23,多种优化方法组合2ERAS给我们的启示才能产生良好效果23,多部门协作是成功关键之一,3,ERAS,给我们的启示,-,外科,-,麻醉,-,护理,-,营养,-,24,多部门协作是成功关键之一3ERAS给我们的启示-外科24,主要目标：,Early recovery,4,ERAS,给我们的启示,ERAS,主要目标不是,Fast,，不是早期出院,也非省钱,主要目标：,Early recovery,-,减少应激，减少并发症,-,加速器官康复,-,早期出院水到渠成,25,主要目标：Early recovery4ERAS给我们的启示,达尔文,“我没有突出的理解力，也没有过人的机智，只有在觉察那些稍纵即逝的事物并对他们进行精细观察的能力上，我可能是中上之人”。,26,达尔文“我没有突出的理解力，也没有过人的机智，只有在觉察那些,THANKS,谢谢聆听,27,THANKS谢谢聆听27,