单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,女性压力性尿失禁,1,女性压力性尿失禁1,常见妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（,OAB,）,压力性尿失禁（,SUI,）,女性盆腔脏器脱垂（,POP,）,女性间质性膀胱炎（,IC,）,女性排尿障碍（,FBOO,）,膀胱、尿道阴道瘘（,VVF,）,排便异常、直肠阴道瘘,女性尿道疾患,盆底功能障碍性疾病,2,常见妇科泌尿疾患膀胱活动过度症（OAB）盆底功能障碍性疾病2,一组,27,936,名女性患,SUI,的调查资料,“,收病人,”,与,“,搜病人,”,Age(years),%,Hannestad,2000,3,一组 27,936 名女性患SUI的调查资料“收病人,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜腱弓,耻骨,宫颈筋膜,耻骨,宫颈筋膜,水平支持,：主、骶韧带,水平支持,：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜,水平支持,：盆膈及上下筋膜,4,主韧带宫骶韧带盆筋膜腱弓耻骨宫颈筋膜耻骨宫颈筋膜水平支持：,尿道支撑肌肉图,5,尿道支撑肌肉图5,发病原理,Hammock Theory,(Delancey 1994),-,尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力,腹压传导率,-,压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。,6,发病原理 Hammock Theory 6,SUI,的诊断,病史询问,？,体格检查,？,尿液是否从尿道流出,？,能否排除充盈性或急迫性尿失禁,？,是否需要行尿动力检查,？,检查盆底膨出程度,POP-Q,棉签试验判断尿道活动程度，分型,？,阴道抬举试验对诊断,SUI,无帮助！,7,SUI的诊断病史询问？阴道抬举试验对诊断SUI无帮助！7,病史询问,尿失禁类型,病程、程度,有,无其他,LUTS,症状,生育及妇科手术史,合并疾病,用药史,特别注意：,漏尿规律、夜间漏尿及妇科手术后患者的鉴别诊断,8,病史询问尿失禁类型特别注意：8,下述情况谨慎诊治,伴下腹疼痛的,UI,血尿,复发尿路感染,此前有盆底外科或放疗史,怀疑瘘形成,排尿困难,怀疑神经源膀胱,9,下述情况谨慎诊治伴下腹疼痛的UI9,体格检查,腹部检查：尿潴留、腹部包块,会阴检查,阴道直肠指检,女性患者评估雌激素状况,评估盆底肌收缩力,需要妇科检查床、掌握,POP-Q,评分,10,体格检查腹部检查：尿潴留、腹部包块需要妇科检查床、掌握POP,尿道憩室与,SUI,鉴别,排尿后尿失禁，失禁尿量相似。,腹压增加不见尿失禁。,挤压阴道前壁见尿失禁。,常有尿路感染。,憩室摘除术。,11,尿道憩室与SUI鉴别排尿后尿失禁，失禁尿量相似。11,输尿管移位开口与,SUI,鉴别,自幼出现持续尿失禁。,有正常排尿。,尿失禁与腹压增加无关。,夜晚同样出现尿失禁。,检查可见输尿管畸形。,12,输尿管移位开口与SUI鉴别自幼出现持续尿失禁。12,膀胱尿道阴道瘘与,SUI,鉴别,重视、重视、重视,相关手术史,与腹压增加无关,漏尿时间、多少不定,与体位有关,13,膀胱尿道阴道瘘与SUI鉴别重视、重视、重视13,充盈性、急迫性尿失禁,充盈性尿失禁,长期排尿困难、膀胱潴留,神经源、膀胱出口梗阻因素,急迫性尿失禁,伴尿频、尿急,神经性、特发性因素,可与,SUI,合并出现,混合型尿失禁,14,充盈性、急迫性尿失禁充盈性尿失禁14,尿动力检查的必要性,评价尿道功能，对,SUI,进行分型,排除合并低顺应膀胱，降低术后风险,评价膀胱功能，分析排尿困难原因,15,尿动力检查的必要性评价尿道功能，对SUI进行分型15,尿动力检查内容-,ICS,标准化缩写,P,ura,P,det,P,abd,Q,ura,EMG,P,ves,Pabd Abdominal Pressure,Pves Vesical Pressure,Pdet Detrusor Pressure,Pura Urethral Pressure,Qura Urinary Flow,EMG Electromyography,P,ves =,P,det+P,abd,MUCP=,P,ura+P,abd,16,尿动力检查内容-ICS 标准化缩写PuraPdetPabd,逼尿肌顺应性,容量变化大，压力变化小。,一定容量变化范围内，压力保持稳定。,容量少许变化，压力明显上升。,逼尿肌顺应性,ml/cmH,2,O=,容量,(ml),压力,(cmH,2,O),提示：高顺应性膀胱,提示：膀胱顺应性正常,提示：低顺应性膀胱,17,逼尿肌顺应性容量变化大，压力变化小。逼尿肌顺应性 ml/,EMG,Pura,Pves,Pabd,Pdet,Qura,Vinf,0 100 200 300 400 500 600 ml,20 ml,Time 1 min/Div,说话,FD,咳嗽,ND,无抑制收缩,直肠波,咳嗽,尿道不稳定,SD,咳嗽,漏尿,UR,MC,P,1,P,2,顺应性,=,V2-V1,P2-P1,V,1,V,2,膀胱压力测定,-,逼尿肌顺应性,18,EMG0 100,尿失禁的方程式,1,、,尿道压（固有括约肌压,+,腹压）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压）,.,正常控尿,2,、尿道压（固有括约肌压,+,腹压）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压）,III,型,SUI,3,、尿道压（固有括约肌压,+,腹压）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压 ）,.I,、,II,型,SUI,4,、尿道压（固有括约肌压,+,腹压）,膀胱压（逼尿肌压,+,腹压）,.UUI,（神经源膀胱）,19,尿失禁的方程式1、尿道压（固有括约肌压+腹压）19,尿动力检查,-1,一般认识,1,、确认检查与症状表现一致,2,、对临床问题给予解释,3,、用于质控,4,、存在生理性波动,不能用来诊断,SUI,，用于排除复杂状况,20,尿动力检查-1一般认识不能用来诊断SUI，用于排除复杂状况2,尿动力检查,-2,有助治疗选择，但影响治疗效果有限,提供保守治疗时，不常规做此检查,改为手术治疗方式时行检查,-C,伴,OAB,、既往手术史或排尿困难时,没必要常规行尿道压检查,尿动力检查对治疗效果没有影响，典型病例无需此检查,21,尿动力检查-2有助治疗选择，但影响治疗效果有限尿动力检查对治,ICS 2013,Barcelona,Urodynamics before stress incontinence surgery-A systematic review and meta-analysis,Do we need to perform urodynamics studies before surgery for urinary incontinence in women?Cochrane systematic review and meta-analysis,有创,UDS,对手术结果没有影响。,评论：对单纯、无合并症,SUI,术前帮助不大，但对术后排尿障碍判断有帮助。,22,ICS 2013,BarcelonaUrodynamics,盆腔器官脱垂,I.,阴道前壁,(,前腔室,),A.,膀胱膨出,:,中央,(,后部,),、侧面,(,前部,),、联合,B.,尿道膨出,罕见,阴道顶壁,(,中腔室,),A.,肠疝：前部、后部,B.,子宫脱垂,C.,子宫阴道脱垂,，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂,D.,阴道穹窿外翻,(,子宫切除术后,),伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂,III.,阴道后壁,(,后腔室,),A.,直肠脱垂,：低、中阴道、高,IV.,会阴体缺陷,23,盆腔器官脱垂I.阴道前壁(前腔室)23,压力性尿失禁的分类,尿道下移活动过度（解剖型）,I,、,II,型压力性尿失禁,内括约肌功能障碍（功能型）,III,型压力性尿失禁（,ISD,）,24,压力性尿失禁的分类尿道下移活动过度（解剖型）24,压力性尿失禁的分类,解剖型尿失禁,功能型尿失禁,解剖型尿失禁,功能型,25,压力性尿失禁的分类解剖型尿失禁功能型尿失禁解剖型尿失禁功能型,III,型,SUI,的诊断,病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子宫切除病史等。先天性因素。,查体发现：腹压增加时尿道下移不明显。,尿动力检查：,MUCP,小于,20cmH,2,O,、,VLPP,小于,60cmH,2,O,。,影像检查：膀胱造影发现静止状态膀胱颈口呈开放状态。,26,III型SUI的诊断病史特点：尿失禁严重，病程长，高龄，有子,SUI,的治疗,：外科治疗,现代手术方式,:Sling,增加中段尿道支撑,传统手术方式：,Suspension,升高膀胱颈及近段尿道,27,SUI 的治疗：外科治疗现代手术方式:Sling传统手术,外科治疗选择,尿道周围注射,经阴道穿刺悬吊术,(,早期,sling),耻骨后悬吊术,-Marshall-Marchetti-Krantz,手术（,MMK,）,-Burch,手术,Sling,手术,-,传统手术：,Pubovaginal Sling,-,耻骨后途经：,TVT,、,TVT EXACT,、,RetroArc,-,经闭孔途经：,TVT-O,、,TVT ABBREVO,、,TOT,-,单切口手术：,MiniArc Precise,、,Adjust,、,(TVT Secur/MinArc),尿路转流,28,外科治疗选择尿道周围注射28,膀胱颈,中段尿道,尿道口,解剖示意中段尿道的吊带作用,经耻骨后途经,-TVT,29,膀胱颈中段尿道尿道口解剖示意中段尿道的吊带作用经耻骨后途经-,经耻骨后途经,-,TVT,EXACT,1,、阴道分离面减少,2,、仅需一次膀胱镜检,3,、无需穿刺推杆,4,、适于日间、局麻手术,30,经耻骨后途经-TVT EXACT 1、阴道分离面减少30,经闭孔途经,：,T,VT-O,经闭孔安放吊带,31,经闭孔途经：TVT-O经闭孔安放吊带31,经闭孔途经,：,T,VT ABBREVO,1,、吊带不经过大收肌，术后腹股沟疼痛减少。,2,、引导翼标记，穿刺准确。,3,、标记环保证,12,厘米网带放置准确。,4,、适于日间、局麻手术。,32,经闭孔途经：TVT ABBREVO 1、吊带不经过大,pubovaginal sling,1910,年,Goebell,用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例,sling,手术。,适用于,ISD,及解剖型尿失禁的患者。,为尿道 提供,支撑、压迫,作用,对不同的患者起到支撑或压迫的作用。,33,pubovaginal sling1910年Goebell用,pubovaginal sling,压迫,支撑,适用于,ISD,及尿道活动过度的患者,34,pubovaginal sling压迫支撑适用于ISD及尿道,III,型,SUI,患者的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检查。,治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、,TVT,好于,TVT-O,PV Sling,可以达到最佳疗效,35,III型SUI患者的处理诊断建议：对高危人群进行全面检查。3,手术途径的选择,三种途径都有各自优势,耻骨后途经更符合耻骨尿道韧带生理,07,年,TVT,代替,Burch,手术成为金标准,非,型尿失禁，,RP,与,TO,疗效一致,失败患者,TVT,优于,TVTO,（,IUJ,2012,，,23:831841,）,单切口手术有更好的微创优势，,SIS,近期效果不佳，长期无数据,-C,（,AUA,尿失禁指南,）,TVTS,已经退出市场,(Single-incisions slings are less effective than other mid-urethral slings at medium-term follow-up*).*=TVTS,36,手术途径的选择三种途径都有各自优势36,混合型,SUI,的处理,临床表现：病史中有尿频、尿急、急迫性尿失禁症状，膀胱容量偏小。,治疗建议：如以,SUI,为主，术后,50-70%,的患者所有症状消失；如以急迫性尿失禁为主，应以药物治疗为主；如存在低顺应膀胱，谨慎施行抗尿失禁手术。,治疗方法：,抗胆碱药物、定时排尿,37,混合型SUI的处理临床表现：