Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/9/10,#,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,L.CN.MA.12.2016.1618,Click to edit Master title text,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,房颤合并PCI的抗栓治疗,房颤合并PCI的抗栓治疗,目,录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并,PCI,患者抗栓策略,2,NOAC,研究进展,3,目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病,比例,高,Stefan Kralev.et al.PLoS ONE 6(9):e24964.,Intern Med J.,2014 Aug;44(8):742-8,冠心病发生率,(%),既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率,1,2,既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高Stefan Kr,中国,32.4%,的房颤患者伴发冠心病,中华心血管病杂志,.2014;42(10):846-50.,Garfield AF,研究,中国32.4%的房颤患者伴发冠心病中华心血管病杂志.2014,房颤与冠心病互为风险因素,房颤,冠心病,风险因素,最常见的心律失常,常并发冠心病,最常见的血栓性疾病,房颤潜在风险因素,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084,Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.,风险因素,RISK,房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常最,冠心病显著增加房颤患者,1,年后,ACS,事件风险,Carlos Jerjes-Sanchez.et al.2013 ESC GARFIELD poster.,事件发生率,(%),房颤并发冠心病的患者全因死亡,/,卒中,/,全身性栓塞,/,大出血及,ACS,事件发生率,P=0.56,HR=0.89(0.611.31),P=0.37,HR=0.73(0.371.46),P=0.97,HR=1.02(0.353.02),P=0.016,HR=2.49(1.185.22),冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险Carlos Je,房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险,GRACE,研究是一项大规模、多国家、观察性研究，,2000,年至,2007,年共纳入,59032,例急性冠脉综合征,(ACS),住院患者，其中,4494,例,(7.6%),伴既往房颤，,3112,例,(5.3%),住院期间新发房颤,研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后,3,天死亡率,David D.McManus,et al.Am J Med.2012 November;125(11):10761084,既往房颤对,ACS,患者,心血管并发症及死亡率的影响,OR:,1.4(1.31.6),事件发生率,(%),新发房颤对,ACS,患者,心血管并发症及死亡率的影响,OR,3.2(2.93.5),事件发生率,(%),OR,1.3(1.11.6),OR,1.3(1.11.5),OR,1.4(1.11.8),OR,3.1(2.73.6),OR,1.97(1.42.7),OR,2.0(1.82.3),房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险GRACE研究是一,动脉血栓和静脉血栓的治疗不同,静脉血栓,富纤维蛋白,血栓,抗凝治疗,动脉血栓,富血小板血栓,抗,血小板治疗为主,血栓形成,血流速度是影响血栓性质的重要因素,动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓富纤维蛋白血栓动脉血栓富,房颤合并,PCI,，抗栓治疗如何决策？,ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators.Lancet.2006 Jun 10;367(9526):1903-12.,Bertrand ME,et al.Circulation.2000 Aug 8;102(6):624-9.,冠心病,房颤,动脉血栓,静脉血栓,双联抗血小板治疗降低不良,事件,风险,抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗,房颤合并冠心病患者,抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？,房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？ACTIVE Writin,目,录,房颤合并冠心病患者众多且危害严重,1,房颤合并,PCI,患者抗栓策略,2,NOAC,心血管保护,3,目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者,在心梗患者的血栓中发现,同时,有,纤维蛋白、血小板的沉积,提取,急性,MI,患者血栓通过荧光,免疫检测,微成像法显示,GPIIb/IIIa(,血小板标记物,),和纤维蛋白,血小板,纤维蛋白,血小板和纤维蛋白,GP,glycoprotein,Yamashita A,et al,Am J Cardiol,2006;97:2628,GPIIb/IIIa,在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积提取急性,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用,Fibrin,Endothelium,Endothelialdamage,Fibrinogen,Protease-activated,receptor,Glycoprotein,Activatedplatelet,Vessel wall,Lumen,Exposed subendothelial layers,Thrombin,Coller BS.,Circulation,1995;92:23732380;Furie B and Furie BC.,N Engl J Med,2008;359:938949,凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用FibrinEndo,Angiolillo DJ,et al,Eur Heart J,2010;31:1728,Coagulation factors,Thrombin,PAR-1,PAR-4,Quiescent platelet,Activated platelet,Haemostasis&thrombosis,Fibrin formation,Platelet activation,Factor Xa,inhibitors,Coagulation,Platelet activation,抑制,Xa,因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化,Angiolillo DJ et al,Eur Heart,房颤合并,PCI,患者：,抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件,J Am Coll Cradiol 2008;51:818-25,回顾性分析,2001-2006,年,426,例房颤合并,PCI,患者（,50%,患者给予,VKA+,双联抗血小板，,40.8%,患者给予,双联抗血小板,），,其中,373,例患者完成随访（平均随访,595,天），合并使用华法林组,195,例，抗血小板组,178,例,抗凝组,无抗凝组,P=0.03,P=0.02,P=0.6,房颤合并PCI患者：抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件,房颤合并,PCI,患者：,OAC,治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险,一项研究自,2000,年至,2010,年共纳入,417,例房颤合并,PCI,的卒中高危患者,(CHA2DS2-VASc 2),，出院后,97,例,(23%),患者接受,OAC,治疗,(73,例,OAC+,阿司匹林,+,氯吡格雷，,13,例,OAC+,阿司匹林，,8,例,OAC+,氯吡格雷，,3,例,OAC,单药,),，,320,例,(77%),接受单一或双重抗血小板治疗，评估,OAC,用于卒中高危患者是否获益,Anne Bernard,et al.Thromb Haemost 2013;110:560568,OAC,治疗显著降低卒中高危患者,死亡,/,卒中,/,全身性栓塞风险,死亡,/,卒中,/,全身性栓塞发生率,(%),OAC,治疗不增加卒中高危患者,大出血风险,大出血发生率,(%),P=0.63,P=0.03,房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管,WOEST,研究设计方案,Dewilde WJ,et al,Lancet,2013;381:11071115,随机入选,573,例患者,284,例患者分配到双联抗栓组,289,例患者分配到三联抗栓组,279,例患者进行,ITT,分析,284,例患者进行,ITT,分析,7,例患者被排除,3,例没有行,PCI,2,例撤回知情同意,1,例失访,1,例不符合入组标准,6,例患者被排除,1,例没有行,PCI,2,例撤回知情同意,1,例失访,2,例不符合入组标准,双联抗栓组,2,例患者和三联抗栓组,1,例患者在撤回知情同意前纳入到,ITT,分析人群中,WOEST研究设计方案Dewilde WJ et al,L,WOEST,研究,:,双联抗栓,or,三联抗栓,小样本、开放标签,WOEST,研究（,N=573,）对比了三联抗栓治疗（,OAC,+,氯吡格雷,+,阿司匹林）和双联抗栓治疗（,OAC+,氯吡,格雷）的疗效及安全性,：,WOEST,研究中,69%,患者合并有房颤,*,*,*,p,0.05,Dewilde WJ,et al,Lancet,2013;381:11071115,双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似,*,安全性结果,疗效结果,双联抗栓治疗,(,n=279),三联抗栓治疗,(n=284),23%,14%,31%,Power,WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓小样本、开放标签WO,WOEST,研究的局限性,局限性,虽然双联抗栓组显著减少所有出血事件发生，但主要出血事件两组没有差异,.,该研究采取了更加积极的抗血小板治疗策略：超过,70%,患者接受,1,年的氯吡格雷治疗；三联抗栓治疗持续,12,个月；这些会导致出血风险增加,.,PPI,使用率仅,34%-39%,研究样本量过小，不足以评估疗效结果（例如支架内血栓及死亡率）,.,该研究结果不能用于推测其他抗血小板药物及新型抗凝药物,Eur Heart J.,2014 Dec 1;35(45):3155-79.doi:10.1093/eurheartj/ehu298,WOEST 研究的局限性局限性虽然双联抗栓组显著减少所有出血,房,颤合并,ACS/PCI,如何,合理选择抗栓治疗策略,？,抗凝,+,单一抗血小板,or,抗凝,+,双联抗血小板？,应给予尽可能短期的三联治疗，之后接受,OAC+