提高手术部位标识率,骨科二病区,P,D,C,A,提高手术部位标识率骨科二病区PDCA,P,LAN,第一部分,主题选定,现状把握,目标设定,原因分析,对策拟定,PLAN第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定,主题选定,编号,备选主题,评价项目,总计,排序,选定,重要性,迫切性,圈能力,得分,1,提高交班本书写及时率,46,28,50,124,3,2,降低围术期深静脉血栓发生率,44,42,42,128,2,3,降低医护人员职业暴露发生率,50,24,32,106,5,4,提高科室无菌器械包正确使用率,34,32,26,92,7,5,提高手卫生执行率,46,28,30,104,6,6,提高手术部位标识率,50,50,32,132,1,7,提高医疗垃圾分类正确率,40,28,42,110,4,主题选定编号备选主题评价项目总计排序选定重要性迫切性圈能力得,选题理由,提高患者手术部位,标示率,，减少手术错误发生，降低医患矛盾。,有效控制患者手术安全隐患，健全手术,部位,标示规范,，三级医院创建严格要求,项目。,提高手术安全意识，防止手术病人、手术方式、手术部位错误的有效措施。,选题理由提高患者手术部位标示率，减少手术错误发生，降低医患矛,一例患者由于术前已行患肢骨牵引处理，管床医生自认为没必要行术前手术部位标识。,身边的问题,一例患者由于术前已行患肢骨牵引处理，管床医生自认为没必要行术,一例术前已行患肢石膏外固定制动的患者，管床医生在石膏绷带表面行术前标识，未在皮肤表面行手术标识。,身边的问题,一例术前已行患肢石膏外固定制动的患者，管床医生在石膏绷带表面,手术室术前接送病人交接表上没有手术标识检查核对的项目。,身边的问题,手术室术前接送病人交接表上没有手术标识检查核对的项目。身边的,做什么,what,时间起止,when,who,步骤,5,月,6,月,7,月,8,月,谁负责,W1,W2,W3,W4,W5,W6,W7,W8,W9,W10,W11,W12,W13,W14,W15,W16,W17,W18,5.1,5.8,5.15,5.22,5.29,6.5,6.12,6.19,6.26,7.3,7.10,7.17,7.24,7.31,8.7,8.14,8.21,8.28,组圈,陈士军,Plan,主题选定,付艳超,活动计划拟定,陈芳,现况把握,洪宇,目标设定,陈士军,解析,陈士军,对策拟定,陈士军,Do,对策实施,陈芳,Check,效果确认,严宏伟,Act,标准化,付艳超,讨论改善,陈士军,备注,计划线,计划,拟定,（,甘特图）,实际,线,做什么what时间起止whenwho步骤5月6月7月8月谁,科室讨论并设计查检表,设计查检表,科室讨论并设计查检表设计查检表,设计查检表,设计检表,设计查检表设计检表,相关定义及衡量指标,为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，确保手术患者的安全。防止手术过程中患者及手术部位出现识别错误,在病人被推上手术室前，经治医生在手术部位用专用笔画上的标识。,规范标记：有标示、使用规范标示笔、标示清晰、标记符号正确,定 义,衡量指标,手术部位标记人次,实施手术,的,总人数,100%,相关定义及衡量指标为保证手术患者、手术部位、手术方式的正确，,现况分析,手术部位标示率调查,时间：,7.1-7.15,总手术例数：,15,手术部位标示率为：,66.67%,标记例数：,10,现况分析 手术部位标示率调查 时间：7.1-7.15 总手术,数据收集表,标本不合格项目,7.1-7.15,百分比,手术患者总数,15,有标记例数,10,66.67%,未标记例数,5,现状把握,调查对象,：,2017.7.17.15,骨二病区所有进入手术室实施手术患者,数据收集表标本不合格项目7.1-7.15百分比手术患者总数1,手术患者都有标识,目标设定,标识正确,手术部位标识率达到,10,0%,手术患者都有标识目标设定标识正确手术部位标识率达到100%,原因分析,制表目的,：原因分析,护士,风险,交接,护工,患者,医生,时间,料,人,环,未接受标识培训,手术部位标识率低,标识笔,法,制度,不在病房,未严格执行术前标记制度,未领标识笔,重视不够,未认真对待,未及时核对,未严格要求,洗澡将标记洗掉,病历,病历未及时打印,巡回护士无法核对,手术室把关不严,手术室未核对,未固定标识时间,未培训相关制度,医患沟通制度未落实,对存在的风险不知晓,无标识笔,标识笔颜色易消除,隐私部位标记不愿接受,急诊手术未标示,原因分析制表目的：原因分析护士风险交接护工患者医生时间料人环,要因评价表,说明：,5=,非常有影响,3=,普通影响,1=,没什么影响）,编号,项目,原因,陈士军,陈芳,韩业福,严宏伟,付艳超,杨威,洪宇,罗先玲,潘文,贺姗姗,合计总分,选择注记,1,医生,重视不够,5,5,3,3,5,3,5,3,5,3,40,2,未严格执行术前标记制度,5,3,5,5,5,5,5,3,3,1,40,3,未领标识笔,1,1,1,3,1,3,1,1,1,1,14,4,不知晓正确标记时间,3,3,5,5,5,5,5,5,5,5,46,5,护士,查对制度落实不严格,3,5,3,5,3,3,3,1,1,3,30,6,未认真对待,1,1,3,1,3,1,5,1,1,1,18,7,病人、家属,隐私部位拒绝,标识,1,3,3,1,1,1,1,1,1,1,14,8,洗澡时标识褪掉,3,3,3,3,5,3,5,3,3,3,34,9,未在病房,3,3,1,1,1,1,3,1,1,1,16,10,标识笔,无标识笔,3,3,1,1,1,3,3,1,1,1,18,11,标识笔颜色易消除,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,10,12,制度,未培训相关制度,3,3,1,1,1,3,1,3,1,3,20,13,医患沟通制度未落实,3,3,3,3,3,1,1,1,1,3,22,14,风险,对存在的风险不知晓,5,5,5,5,5,3,3,3,3,3,40,15,交接,手术室把关不严,5,5,3,3,3,3,5,5,3,3,38,16,手术室未核对,1,1,1,1,1,1,1,3,3,3,16,17,时间,未固定标识时间,1,3,1,1,1,1,1,1,1,1,12,急诊手术未标示,1,1,1,1,1,1,1,3,3,3,16,18,病历,病历未及时打印,1,1,1,1,1,1,1,1,1,1,10,19,巡回护士无法核对,3,1,1,1,1,1,1,1,1,1,12,选择项目之标准分数圈员数,5,分,0.8(,利用,8020,法则）,要因评价表说明：5=非常有影响,3=普通影响,1=没什么,真因,统计表,标记,率,真,因选择表（真因占率）,+28,原则 标记率,原因,票数统计,占率,累计百分比,0%,手术医生不重视,9,32.14%,32.14%,未严格执行制度,7,25%,57.14%,手术室把关不严,6,21.42,78.56%,不知晓,正确的标记,时间,4,14.28,92.84%,对存在的风险不知晓,2,7.16%,100.00%,合计,28,真因统计表标记率真因选择表（真因占率）+28原则,真因,统计表,标记,率（柏拉图）,真因统计表标记率（柏拉图）,对策拟定,主题,/,原因,对策拟定,手术医生不重视,1,、案例学习进行警示教育。,2,、标记笔人手一支，定期发放。,3,、向患者,/,家属宣教手术标记的重要意义。,未严格执行制度,1,、,加强医生、护士、护工的培训。,2,、,组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手术查对制度。,3,、完善手术部位标识核对流程。,手术室把关不严,与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位或标识错误不得入手术室。,不知晓正确的标记时间,规定手术部位标识执行时间，术前,1,日病房内或进入手术室前。,对存在的风险不知晓,各相关科室应增强风险意识。病区护士术前准备时也要核对手术部位标识，发现未做标识或标识错误及时提醒医生做好标识。,对策拟定主题/原因对策拟定手术医生不重视1、案例学习进行警示,D,O,第二部分,对策实施,DO第二部分对策实施,对策实施：,1,、案例学习，进行警示教育,2,、标识笔人手一支,3,、加强查对制度的落实,4,、,与患者,/,家属共同参与手术部位标识，嘱其术前清洗时不要将标识洗掉,负责人：陈士军,实施时间：,2017-6-192017-6-26,加强考核，医务科定期不定时抽查手术标记情况。,改善前：手术医师对手术部位标识不重视，自认为不标记也没关系，未对所有手术患者进行术前标识。,改善对象：手术医师,实施步骤：,1,、加强手术医师标识意识,2,、加强医患沟通，共同参与,3,、督查改进,对策实施,加强手术医师对手术部位标识的意识,对策一,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策一,对策处置,经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：加强考核，医务科定期不定时抽查手术标记情况。改善前,警示教育,警示教育,警示教育,2003,年,12,月，某市医学院附属医院对两个患儿做手术时，错将患有心脏病需做心脏修补手术的,4,岁儿童徐某做了扁桃体摘除；而对扁桃体肥大需做摘除手术的,5,岁儿童刘某却做了心脏修补手术。,美国罗得艾兰医院一年之内,3,次将脑科手术的患者的手术部位弄错。,患者胡某是湖北仙桃沙湖镇群合村村民，,2015,年,11,月,16,日住进仙桃市第一人民医院，被诊断为左侧腹股沟疝气，协议进行手术治疗。,18,日上午，该院医生对胡某进行了疝气手术，由于麻醉原因，手术当天胡某未觉异常，次日早上，主刀医生告知，她的右侧腹股沟也有疝气，这次手术做的不是左侧而是右侧。,警示教育2003年12月，某市医学院附属医院对两个患儿,对策实施：,1,、,加强医生、护士、护工的培训,2,、,组织学习手术部位标识制度、手术安全核查制度、手术查对制度,3,、完善手术部位标识核对流程,负责人：陈士军、陈芳,实施时间：,2017-6-262017-7-3,科主任抽查、医生自查、考核，检查培训笔记,改善前：科室医生、护士及手术室护工未认真学习各项规章制度，未正规进行培训。,改善对象：手术医师、护士、手术室护工,实施步骤：,1,、进行规章制度的学习及培训,2,、制作标准标示培训手册,3,、督查改进,对策实施,严格执行各项规章制度,对策二,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策二,对策处置,经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：科主任抽查、医生自查、考核，检查培训笔记改善前：科,对策实施：,1,、与手术室护士长沟通，严格把关，未做手术部位标识不得入手术室,2,、同时在手术病人交接登记表中加入手术部位标识核对的项目,负责人：陈士军、黄鹂鸣,实施时间：,2017-7-32017-7-10,收集日常工作意见反馈,改善前：手术室病人交接登记表中无手术标识核对项目，且未作标记的患者也未取消手术。,改善对象：手术医师、手术室护士、护工,实施步骤：,1,、与手术室联系、沟通,2,、改进手术病人交接登记表,3,、督查改进,对策实施,加强与手术室的沟通协作,对策三,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策三,对策处置,经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：收集日常工作意见反馈改善前：手术室病人交接登记表中,对策实施：,规定手术部位标识执行时间为手术当日早晨查房时或进入手术室前，并由管床医生亲自进行。,负责人：陈士军,实施时间：,2017-7-102017-7-17,科室安全质量管理小组检查完成情况,改善前：手术部位标识时间不统一，手术医师标识随心所欲。,改善对象：手术医师,实施步骤：,1,、征求科室各医师意见，拟定统一标准,2,、规范标识时间,3,、督查改进,对策实施,规定手术部位标识执行时间,对策四,DO,CHECK,ACTION,PLAN,对策四,对策处置,经效果确认，该对策为有效对策,对策实施：科室安全质量管理小组检查完成情况改善前：手术部位标,对策实施：,1,、组织科室所有护士进行学习，增强风险意识,2,、病区护士术前准备时需核对手术部位标识