Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液肿瘤患者感染性疾病诊疗策略,第一页，共44页。,主要内容,血液肿瘤患者感染性疾病特点,血液肿瘤患者感染性疾病的诊断,血液肿瘤患者感染性疾病的治疗,第二页，共44页。,感染是血液肿瘤患者的一大威胁,Tessier J,和,Sifri CD,教授“细菌感染是严重威胁血液肿瘤患者的并发症”,1,血液肿瘤患者感染发生率和病死率高,2,感染发生率,感染病死率,百分比,对北京协和医院血液科,1993-2004,年,2388,例次住院患者发生细菌和真菌感染情况的回顾性分析,1、Tessier J et al.Infectious Disorders-Drug Targets.;11(1):11-17.,2、韩冰等.中华医学杂志.2006;10:664-668.,N=2388,第三页，共44页。,多因素导致血液肿瘤患者易发感染,中性粒细胞缺乏,血液疾病本身,白细胞减少,免疫抑制,化疗或放疗,移植,感染,高危因素,Zhao YS et al.Int J Lab Med.;34(16):2176-2077.,第四页，共44页。,粒细胞缺乏是肿瘤患者感染的重要危险因素之一,肿瘤患者出现感染的最主要的高危因素包括,化疗导致的粒细胞缺乏和功能性粒缺,粒细胞缺乏：,中性粒细胞绝对计数,(ANC)2.610,9,否,否,11-49,岁,30,天,对医院,2005,年,1,月,-2007,年,12,月血液病住院患者进行回顾性调查分析，探讨血液病患者发生医院感染的相关因素,2,N=1483,1、Zhang YX et al.Chin J Infect Control.;8(4):255-264.,2、Guan RF et al.Chin J Nosocomiol.;19(6):642-649.,第七页，共44页。,粒细胞缺乏越严重，感染发生率越高,粒细胞缺乏增加感染易感性，粒细胞计数越低，感染发生率越高,rd,ed.Beijing:Harcourt Asia Churchill Livingstone.2001:297-331.,(10,9,/L,),感染发生率,第八页，共44页。,感染是导致粒缺患者死亡的高危因素,粒缺感染患者院内死亡风险明显上升,院内死亡多因素回归分析,变量,OR(95%CI),P,值,G,-,菌感染,4.92(4.505.39),0.0001,G,+,菌感染,2.29(2.012.60),0.0001,心衰,1.27(1.121.45),0.0001,肺部疾病,3.94(3.644.26),0.0001,肝脏疾病,2.89(2.483.37),0.0001,肾脏疾病,3.16(2.893.46),7,天,ANC0.1*10,9,/L,和,/,或,伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变,粒减持续时间,7,天,或,无并发症或并发症不明显,推荐治疗方案,入院给予经验性治疗,经验性口服给药,Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases ;52(4):e56e93,特征,分值,粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻,5,无低血压,(,收缩压,90mm Hg),5,无慢性阻塞性肺疾病,4,实体瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史,4,不伴有需静脉补液的脱水症状,3,粒缺伴发热，症状明显,3,无需入院治疗,3,年龄,60,岁,2,高风险患者：,MASCC,评分,7,天,肝功能不全,(,氨基转氨酶高于正常上限,5,倍以上,),肾功能不全,(,肌酐清除率低于,30 mL/,分,),肿瘤无法控制或有进展,临床显示肺炎或其它复杂感染,阿仑单抗,3-4,级粘膜炎 或,MASCC,评分低于,21,分,低危患者,(,不存在高危因素，主要包括下列因素,),：,门诊治疗期间出现发热,无显著并发症，自愿住院治疗或结束观察,预期短期内严重粒细胞缺乏：,ANC100,且时间,1,Ahn,et al.,呼吸急促,/,呼吸频率,24,次,/min,3.61,(1.449.08),P=0.006,粒缺持续,4,天,2.52,(1.215.25),P=0.014,Jin,et al.,中央静脉插管,3.36,(1.467.72),P 0.01,Paesmans,et al.,体温,39,1.81,(1.432.30),P 0.001,年龄,60,岁,1.81,(1.312.49),P 5,Yoo,et al.,既往真菌感染,82.5(3.02268.57),P=0.0091,侵袭性真菌感染,15.7(2.8088.03),P=0.0017,Moon,et al.,肺浸润,30.167(7.281124.99),P 1h,称为发热,实验室检查,全血细胞计数,白细胞分类计数,血小板计数,血浆肌酐浓度,尿素氮浓度,电解质浓度,肝转氨酶浓度,总胆红素浓度,血培养,至少两组血培养,中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉,无中心静脉插管：来自不同穿刺部位,可疑感染部位血培养,患者体重,2ng/ml),敏感性,:96.5%,；特异性,:97%,感染伴或不伴无发热的患者一般,PCT,水平,Hatzistilianou M.et al.Clin Invest Med,.2007;30(2).,PCT,浓度,(ug/L),时间,(,天,),C,-,反应蛋白和,IL-6,对粒缺伴发热患者的感染情况，没有相关的这种诊断结果,发热，细菌感染,Febrile,viral infection,发热，无感染,发热，病毒感染,未发热，无感染,第二十五页，共44页。,权威指南推荐应对粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估，评估标准包括临床评估和,MASCC,评估,真菌感染、肺部感染、肺部浸润、粒缺持续,4,天、低血压、高龄等是粒缺发热患者预后不佳的风险因素,粒缺伴发热患者感染症状不典型，病原学培养阳性率低,C-,反应蛋白,(CRP),及降钙素原,(PCT),是常用的生物标记物检测方法；其中,PCT,对于肿瘤及粒缺患者的敏感性和特异性更高,第二十六页，共44页。,主要内容,血液肿瘤患者感染性疾病特点,血液肿瘤患者感染性疾病的诊断,血液肿瘤患者感染性疾病的治疗,第二十七页，共44页。,癌症相关感染防治指南()2,亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南,(2005),3,权威指南一致推荐,对粒缺伴发热肿瘤患者采用起始广谱抗生素治疗,美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南,(2010),1,应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗,所有患者在出现第一个感染体征（如发热）时，均应使用广谱抗生素进行经验性治疗。以避免严重感染患者因治疗延误而导致死亡,应基于临床证据以及当地微生物流行病学资料和药敏数据立即开始经验性抗生素治疗,1、Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases ;52(4):e56e93.,2、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,V.2.,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM.,3、Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2005;26S:S128-S132.,第二十八页，共44页。,对粒细胞缺乏的感染患者,建议诊断后,1h,内开始抗菌治疗,起始经验性治疗的最佳时间通常分为紧急、迫切和延迟三大类,紧急,(emergent),迫切,(urgent),延迟,(delayed),紧急：,1,小时内需要开始进行抗生素治疗,迫切：,6-8,小时内需要抗生素治疗,延迟：,24,小时内需要抗生素治疗,浅蓝色部分表示起始使用抗生素治疗的最迟时间,起始时间：,1h,起始时间：,8h,起始时间：,24h,Textoris J et al.Anti Infect.Ther.;9(1)97109,粒细胞缺乏患者应在诊断后,1h,内给予经验性抗菌治疗,第二十九页，共44页。,未及时使用有效抗生素治疗显著增加粒缺患者死亡率,未及时使用有效抗生素,vs,及时使用有效抗生素死亡率增加,18,倍,未及时进行有效抗生素治疗指未同时满足以下,3,个条件：,抽取血液样本后,24,小时内经静脉途径给药,血液标本分离菌株在体外对抗生素敏感,依据桑福德抗生素治疗指南定义，抗生素对分离菌株的临床疗效应为有效或中度有效,Lin MY,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.;52(9):31883194.,一项在,1523,例血流感染患者中进行的回顾性研究，未及时使用有效抗生素治疗对重度中性粒细胞缺乏患者死亡率的影响,第三十页，共44页。,粒缺发热患者经验性药物选择新思考,碳青霉烯,头孢菌素,酶抑制剂复合制剂,初始经验性治疗,治疗调整,初始经验性治疗,治疗调整,治疗,2-4,天后持续发热，考虑联合抗,G,+,菌药物或抗真菌治疗,以前,现在：随着,G,+,菌及,MDR,致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？,初始经验性治疗时，考虑,G,+,菌感染、混合感染和碳青霉烯耐药菌感染,初始治疗失败后，考虑是否为耐碳青霉烯菌株感染？,第三十一页，共44页。,血液肿瘤患者,G,+,菌的检出率高,从,20,世纪,90,年代末起，血液中心,G,+,感染率逐渐上升，甚至超过,50%,Montassier E et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.;32:841850.,2001-2006 2002-2006-,检出率,(%),第三十二页，共44页。,血液肿瘤患者多种病原体感染的比例高,多项研究显示，血液肿瘤患者多种病原体感染的比例达,8-32%,患者百分比,(%),Peacock,1995,Cometta,1996,Gonzalez-Barca,1996,Giamarellou,2000,Del Favero,2001,Sanz,2002,Wisplinghoff,2003,Rossini,2005,Sigurdardottir,2005,Harter,2006,Rolston K et al.Clinical Infectious Diseases 2007;45:2283