,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十一章 复合麻醉与联合麻醉,balanced anesthesia and,combined,anesthesia,徐州医学院附属医院,张月英,1,第十一章 复合麻醉与联合麻醉balanced anest,本章学习要求：,掌握复合麻醉的应用原则,熟悉普鲁卡因、氯胺酮、丙泊酚静脉复合麻醉的应用方法和注意事项,熟悉静吸复合麻醉的方法和注意事项,熟悉全麻与非全麻联合应用的优点及常用方法,2,本章学习要求：掌握复合麻醉的应用原则2,第一节 概述,概念：,复合/联合麻醉（balanced or combined anesthesia）指同时或先后使用两种以上的麻醉药物/麻醉技术，达到意识消失、镇痛、肌肉松驰、自主反射抑制并维持生理功能的麻醉方法。,3,第一节 概述概念：3,第一节 概述,主要特征：,利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点，减少每种药物的剂量和副作用，最大限度地维持生理功能的稳定。,提高麻醉的安全性和可控性，更好地满足手术需要。,提供完善的术后镇痛。,4,第一节 概述主要特征：4,第一节 概述,理想的复合麻醉应具备的条件,麻醉诱导与清醒快。,无痛、安静、无记忆、无不良反应,达到手术的特殊要求，如肌松，控制性低温，控制性降压等。,生理干扰小。,能提供良好的术后镇痛，术后恢复平顺迅速，无麻醉后并发症发生。,5,第一节 概述理想的复合麻醉应具备的条件5,第一节 概述,常用复合麻醉方法,静吸复合麻醉(intravenous combined with inhalation anesthesia),全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia),全麻与非全麻复合麻醉(general anesthesia combined with other anesthetic techniques),6,第一节 概述常用复合麻醉方法6,第二节 复合麻醉的应用原则,合理选择药物和剂量,药物的药代动力学和药效学的特点,药物之间相互作用(synergism,additive,antagonism),药物的配伍禁忌,准确判断麻醉深度(depth of anesthesia),优化用药方案,加强麻醉管理(management of anesthesia),坚持个体化原则(individual needs principle),不同麻醉技术的联合应用(combined use),7,第二节 复合麻醉的应用原则合理选择药物和剂量7,第三节 静吸复合麻醉,概念：,对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法。,麻醉方法：,麻醉诱导,静脉诱导法,吸入诱导法和静吸复合诱导法,8,第三节 静吸复合麻醉概念：8,第三节 静吸复合麻醉,麻醉方法：,麻醉维持,吸入麻醉维持,静脉麻醉维持,静吸复合麻醉维持,9,第三节 静吸复合麻醉麻醉方法：9,第三节 静吸复合麻醉,注意事项,掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及病情的不同，正确选择药物及配伍,确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须行气管插管,单一麻醉技术中出现的并发症在复合麻醉中也可能出现,坚持“最小有效剂量(minimal effective dose)”原则,复合麻醉药物相互作用复杂，严格把握拔管指征，警惕阈下剂量的药物残留作用,10,第三节 静吸复合麻醉注意事项10,第四节 全凭静脉麻醉,概念,是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅助药物的麻醉方法,常用方法：,普鲁卡因静脉复合麻醉,丙泊酚静脉复合麻醉,氯胺酮静脉复合麻醉,芬太尼静脉复合麻醉,神经安定镇痛麻醉,11,第四节 全凭静脉麻醉概念11,第四节 全凭静脉麻醉,普鲁卡因静脉复合麻醉,优点：,操作简单方便，适应范围广,费用较低，适应于基层医院,缺点：,操作不当容易产生普鲁卡因中毒现象,同琥珀胆碱合用时，易导致琥珀胆碱 II阻滞，术后呼吸抑制延长,对某些限制入液量的病人不宜使用,12,第四节 全凭静脉麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉12,第四节 全凭静脉麻醉,普鲁卡因静脉复合麻醉,麻醉方法：,麻醉诱导(,thiopental,midazolam,etomidate,propofol,fentanyl,succinylocholine,),麻醉维持,(1%procaine+0.4%0.6%succinylocholine),procaine infusion rate:1mg/(kg min),13,第四节 全凭静脉麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉13,第四节 全凭静脉麻醉,普鲁卡因静脉复合麻醉,麻醉方法：,其他麻醉维持方案,1%Procaine+1%KTM(ketamine)+succinylocholine,1%Procaine+Fentanyl+succinylocholine,1%Procaine+Innovar+succinylocholine,1%Procaine+-OH,midazolam+succinylocholine,1%Procaine+冬眠合剂,14,第四节 全凭静脉麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉14,第四节 全凭静脉麻醉,普鲁卡因静脉复合麻醉,注意事项,术中应严密监测循环功能，以免麻醉过深时心血管功能抑制,长时间滴注复合液易导致琥珀胆碱阻滞，使术后呼吸抑制延长，尤其应加强术后呼吸功能监测，防止术后低氧血症,术中知晓，注意加强镇静催眠,15,第四节 全凭静脉麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉15,第四节 全凭静脉麻醉,普鲁卡因静脉复合麻醉,注意事项,麻醉过浅时，应加用其他药物，避免过快输注复合液，以免普鲁卡因中毒反应,术中注意供氧充分，注意监测是否发生高铁血红蛋白增多症，使机体携氧能力下降而缺氧,对普鲁卡因过敏，严重心、肝、肾功能不全的、房室传导阻滞以及液体入量受阻、重症肌无力的病人，应不用或慎用,16,第四节 全凭静脉麻醉普鲁卡因静脉复合麻醉16,第四节 全凭静脉麻醉,丙泊酚静脉复合麻醉,麻醉方法：,麻醉诱导,propofol 1.52.5mg/kg IV,麻醉维持,Propofol+Fentanyl,Propofol+Remifentanyl,Propofol+Ketamine,用法,Bolus,Intermittent IV：1/21/3 bolus,Continuous infusion：75200g/(kgmin),sedation 2575g/(kgmin),TCI：plasma concentration 37g/ml,sedation 0.51g/ml,17,第四节 全凭静脉麻醉丙泊酚静脉复合麻醉17,第四节 全凭静脉麻醉,丙泊酚静脉复合麻醉,注意事项：,心血管功能抑制，年老体弱、心功能不全者剂量酌减，给药速率宜小,呼吸抑制，注意呼吸监测与管理,注射痛，注意预防(lidocaine,ketamine),脂肪代谢紊乱者慎用,18,第四节 全凭静脉麻醉丙泊酚静脉复合麻醉18,第四节 全凭静脉麻醉,氯胺酮静脉复合麻醉,麻醉方法：,麻醉诱导,ketamine 12mg/kg IV,麻醉维持,Ketamine+propofol,Ketamine+midazolam,Ketamine+r-HO,Ketamine+fentanyl,19,第四节 全凭静脉麻醉氯胺酮静脉复合麻醉19,第四节 全凭静脉麻醉,氯胺酮静脉复合麻醉,注意事项：,适用于小儿手术,体表手术,可用于超前镇痛,可用于支气管哮喘病人,有兴奋交感作用，但注意其对心肌的直接抑制作用。,20,第四节 全凭静脉麻醉氯胺酮静脉复合麻醉20,第五节 全麻与非全麻的联合应用,优点,可达到更完善的麻醉效果，病人围手术期的安全性更高,消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张,减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的用量，从而减少全麻或局麻药物所带来的毒副作用和不良反应,21,第五节 全麻与非全麻的联合应用优点21,第五节 全麻与非全麻的联合应用,优点,减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的用量，病人术后苏醒迅速、恢复快,可免用或少用肌松药,术后保留硬膜外导管，可提供完善的术后镇痛,有助于改善某些特殊病情的原有病理生理紊乱,22,第五节 全麻与非全麻的联合应用优点22,第五节 全麻与非全麻的联合应用,常用联合方法,静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合,麻醉前用药,麻醉诱导（先行硬膜外穿刺）,麻醉维持,注意事项：,熟知联用的麻醉方法相互之间的影响,根据手术进程调整所联用方法的主次地位,具备较好的麻醉设备与监控条件,23,第五节 全麻与非全麻的联合应用常用联合方法23,第五节 全麻与非全麻的联合应用,常用联合方法,静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合：,硬膜外麻醉复合神经安定镇痛术,目的：解决硬膜外麻醉下术中牵拉反应问题,氯胺酮静脉复合麻醉联合低位硬膜外麻醉或骶管阻滞,目的：通过椎管内麻醉提供镇痛，减少氯胺酮用量，加快苏醒，提高术中、术后的安全性,其他,(区域阻滞与全麻的联合),24,第五节 全麻与非全麻的联合应用常用联合方法24,第五节 全麻与非全麻的联合应用,针刺镇痛在联合麻醉中的应用,头颈部手术的针刺镇痛效果较为确切,针刺镇痛不全，需联合其他麻醉方法,有局限性，临床应用趋于减少,25,第五节 全麻与非全麻的联合应用针刺镇痛在联合麻醉中的应用2,思考题：,复合麻醉的应用原则是什么？,依据什么确认联合麻醉中居主导地位的麻醉方法？,全麻与非全麻联合的优点是什么？,当采用全麻与硬膜外麻醉联合时，如何去解决肌肉松弛问题？,26,思考题：复合麻醉的应用原则是什么？26,