单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性白血病的护理,1,急性白血病的护理1,2,2,红细胞疾病,多见于各种贫血、红细胞增多症等,白细胞疾病,多见于血液系统恶性肿瘤，如,白血病,、淋巴瘤、,骨髓瘤等,出血性疾病,多见于,ITP,、血友病等,其他,多见于血栓性疾病,血液病的分类,3,红细胞疾病多见于各种贫血、红细胞增多症等白细胞疾病,小儿急性肿瘤,恶性肿瘤,病血白,病血白,常正,常正,36%,64%,73%-77%,37%-33%,4,小儿急性肿瘤恶性肿瘤病血白病血白常正常正36%64%73%-,白血病（,leukemia,）：,是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻,而停滞在细胞发育的不同阶段,.,在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制,.,根据白血病细胞的成熟程度和自然病程,将白血病分为急性,(AL),和慢性,(CL),两大类,.,白 血 病 的 定 义,5,白 血 病 的 定 义5,病因,病毒,电离辐射,化学,遗传因素,6,病因病毒电离辐射化学遗传因素6,病 因 和 发 病 机 制,病毒：成人,T,细胞白血病是由,HTLV-1,所致,EB,病毒、,HIV,病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也被认识,.,已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，是一种,C,型,RNA,逆转录病毒,。,电离辐射：包括,X,射线、,射线,、电离辐射等,有致白血病作用，其作用与放射剂量和照射部位有关,.,化学因素：苯及其衍生物、抗肿瘤药物、乙双吗啉、等,遗传因素：家族性白血病约占白血病的,7/1000.,单卵双胎一人患白血病，另一人患白血病的机会是,20%,；某些遗传性疾病有较高的白血病发病率，如,Down,、,Bloom,、,Fanconi,等。但绝大多数白血病不是遗传性疾病。,7,病 因 和 发 病 机 制7,分 类,按起病缓急和细胞分化程度分类：,急性白血病（,AL,）,慢性白血病（,CL,）,按细胞形态和生化特征分类：,急性白血病：,FAB,分类法,慢性白血病：,CML,、,CLL,、,CMML,、,CNL,等,特殊类型：浆细胞性白血病、毛细胞性白血病、嗜酸粒细胞白血病等,8,分 类8,病例介绍,患者 徐巍 男,29,岁 于,2009-2-2,因头昏、乏力、发热收住我血液科，入院时神志清楚，呈贫血貌，测体温,39,、脉搏,108,次,/,分、呼吸,24,次,/,分、血压,110/70mmHg,，查血常规示,WBC1.75X10,9,/L,HGB70G/L,PLT42X10,9,/L,经骨髓细胞学检查及免疫分型示：,HLA-DR/CD7/CD15/CD33/CD38/CD11,7,均为阳性，确诊为“急性非淋巴细胞白血病,M1,”,。,2009,2,10,行,PICC,置管，,2009,2,11,在我院给予,MA,方案诱导，一次化疗后达,CR1,3,11,予同样剂量,MA,化疗巩固，,4,22,第,3,次化疗（,THP+AraC,，用量不祥），,5,27,第,4,次化疗行中剂量,AraC+VP16,同时行腰穿共,1,次并鞘注预防,CNSL,。患者几次化疗耐受程度尚可，无严重感染事件发生，骨髓造血逐渐恢复正常，,6,30,骨穿提示,CR1,。于,09,7,31,起给予,HD-AraC,，共,6,次化疗。,09,9,5,在我科层流病房行异基因外周血造血干细胞移植，之后造血逐渐重建出院。于,2010-11-29,因左眼干涩、视力下降、咽痛、无发热、无咳嗽咳痰、无腹痛腹泻，为求进一步诊治，再次收住我科，经积极治疗后已康复出院。,9,病例介绍9,护理评估,护理问题,护理目标,护理措施,主要内容,10,护理评估护理问题护理目标护理措施主要内容10,护理评估,健康史：,是否有放射物质、化学毒物接触史；家族史；是否有其他血液病；有无,HTLV-1,感染史,临床表现：,急性髓细胞白血病多数与正常造血骨髓衰竭和白血病细胞浸润有关，并可引起凝血障碍及其他代谢异常。急淋白血病起病急骤或缓慢，发热、感染为最常见的症状，贫血随病程进展快速加重，淋巴结、肝、脾肿大，骨和关节疼痛，神经、生殖系统表现,辅助检查：,外周血象、骨髓象、细胞化学、免疫学检查、染色体和基因改变等,心理、社会因素：,否认、焦虑、抑郁、悲观失望，对死亡的恐惧，对治疗的期待,11,护理评估11,护理问题,有感染的危险,与机体免疫功能低下，中性粒细胞减少有关,活动无耐力,与贫血引起全身组织缺氧、白血病代谢增高及化疗药的不良 反应 有关,出血,与血小板减少、凝血因子缺乏有关,口腔黏膜改变,与化疗药物的不良反应、机体免疫功能低下有关,自我形象紊乱,与化疗药引起脱发有关,预感性悲哀,与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关,知识缺乏,对急性白血病化疗间歇期预防感染、出血知识缺乏,12,护理问题12,护理目标,病人,能积极配合，采取正确有效的预防措施，减少或避免出血。,病人,能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染的发生。,病人,认识到贫血的原因，努力进食，保证营养,病人,能正确对待疾病，悲观情绪减轻或消除，积极与医护人员配合，坚持化疗,病人,能说出化疗可出现的不良反应，并能积极应对,病人,能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理。,13,护理目标病人能积极配合，采取正确有效的预防措施，减少或避免出,护理措施：病情观察,观察贫血症状,：,如皮肤粘膜 苍白、乏力、心悸、气短等,观察有无出血倾向,：,如皮肤出血点、瘀斑、消化道、泌尿道出血、颅内出血等症状，警惕,DIC,发生,观察体温,，,注意各系统可能出现的,感染,症状,观察有无,牙龈肿胀、肝脾、淋巴结大、中枢,神经,系统损害等,白血病浸润症状,14,护理措施：病情观察观察贫血症状：如皮肤粘膜 苍白、乏力、心悸,护理措施：对症护理,（贫血的护理）,根据贫血程度和活动耐受能力制定活动计划：,轻、中度可进行适当活动，如活动中脉搏,100,次,/,分，应停止活动，预防跌倒，重度要卧床休息,严重贫血伴呼吸困难者应绝对卧床休息,，,可抬高床头减少心脏负荷，给予氧气吸入,指导病人正确活动方法：,避免骤起骤立，稍坐再下床,饮食指导：,高热量、高蛋白、高维生素，避免过硬带刺食品,15,护理措施：对症护理（贫血的护理）根据贫血程度和活动耐受能力,护理措施：对症护理,（出血的护理）,操作时,动作轻柔，减少针刺操作，避免皮肤摩擦及磕碰，拔针后延长按压时间,血小板,低于,5,万减少活动，低于,2,万绝对卧床休息,口腔、牙龈出血,：三餐前后漱口，使用软毛牙刷，忌用牙签剔牙,皮肤出血,：行动要小心，勿使身体受挤压或碰伤，洗澡不可用力，防止抓伤,16,护理措施：对症护理（出血的护理）操作时动作轻柔，减少针刺操,护理措施：对症护理,（出血的护理）,鼻腔出血,：,使用薄荷油滴鼻剂，不挖鼻孔以预防，少量出血可用肾上腺素棉球填塞,关节腔及深部组织出血,：,减少活动量，避免过重过度活动，一旦出血要卧床休息，局部制动，抬高患肢，冷敷,消化道出血,：,少量进温凉饮食，大量应禁食，出现烦躁、出冷汗、脉搏细弱、血压下降要立即通知医生,颅内出血,：,去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，冰枕，吸氧,眼底出血,：,卧床休息，勿揉眼睛,17,护理措施：对症护理（出血的护理）鼻腔出血：使用薄荷油滴鼻剂,护理措施：对症护理,（预防和控制感染）,保持,病室,清洁，消毒、通风，减少留陪、探视,保护性隔离,（戴口罩、单间病房、层流洁净病房）,加强,口腔护理,保持全身,皮肤清洁,，特别是会阴、,肛周，,防止肛周感染,做好,发热,病人的护理：勿擅自使用退热药，勿酒精擦浴等,严格,无菌,操作，注意,手卫生,18,护理措施：对症护理（预防和控制感染）保持病室清洁，消毒、通,护理措施：化疗护理,评估病人家庭状况及血管情况,：,选择合适的输液工具，签拒绝置管同意书,穿刺点及肢体的护理,药物外渗的处理,PICC,维护,准确遵医嘱给药,：,剂量、顺序,观察化疗不良反应,：,消化道反应、骨髓抑制表现、甲氨蝶呤引起的口腔溃疡、长春新碱引起的末梢神经炎、环磷酰胺引起的出血性膀胱炎、柔红霉素引起的心律失常和心肌损害等,预防尿酸性肾病,：多饮水、遵医嘱使用碱性药物,19,护理措施：化疗护理评估病人家庭状况及血管情况：选择合适的输液,护理措施：化疗护理,阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏传导损害,用药前、后要监测病人心率、节律及血压,药物要缓慢静脉滴注，其速度,40,滴分,注意观察病人面色和心率，以病人无心悸为宜。,20,护理措施：化疗护理阿霉素、高三尖杉酯碱类药物可引起心肌及心脏,护理措施：化疗护理,（脱发的护理）,化疗前心理护理：,向病人说明化疗的必要性及化疗可能会导致脱发现象，但绝大多数病人在化疗疗程结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备,化疗期间预防或减轻脱发：,如头置发带、头部使用海绵持续冷敷及使用冰帽等方法可使局部血流受阻或缓慢，以减少化疗药物对毛囊的抑制和损伤。,21,护理措施：化疗护理（脱发的护理）化疗前心理护理：向病人说明,护理措施：化疗护理,（脱发后心理护理）,评估病人对化疗所致落发、秃发的感受和认识，并鼓励其表达出内心的感受如失落、挫折、愤怒,指导病人使用假发或戴帽子，以降低身体意像紊乱,协助病人重视自身的能力和优点，并给予正向回馈,鼓励重要的亲友共同支持病人,介绍有类似经验的病人与她分享经验,鼓励病人参与正常的社交活动,22,护理措施：化疗护理（脱发后心理护理）评估病人对化疗所致落发,护理措施：一般护理,活动与休息,饮食与营养,预防感冒,心理护理,刚,确诊的病人：,恐惧、绝望、甚至企图轻生,治疗中的病人：,病情缓解时，病人恐惧感会逐,渐消失，可正视疾病,复发的病人：,恐惧感再度出现，表现为 紧张、,抑郁、易激动、易发怒，常感,孤独、绝望等,23,护理措施：一般护理 活动与休息23,护理措施：健康指导,贯穿在护理工作的每个环节,把好病人出院关,教病人学会自我观察、自我防护,用药指导：坚持用药、定期复查,不适要及时就诊,24,护理措施：健康指导24,PICC,的适应征,需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；,需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；,给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；,放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；,由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗。,25,PICC的适应征需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静,PICC,的禁忌症,没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用：,严重的出、凝血障碍；,穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况；,准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能；,准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况；,不合作或躁动。,26,PICC的禁忌症没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请医务人,P,ICC,日常使用与维护,注意评估病人：观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血、渗液；观察记录导管刻度，导管有无移动，是否脱出或进入体内；敷料有无潮湿、脱落、污染,建立无菌区用,75,酒精棉签清洁皮肤然后用活力碘消毒皮肤,3,次，都是从中心向外围移动，消毒范围大于敷料大小,乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；,使用过程中请注意不要使输液压力超过,50 psi,。请勿使用小于,10,毫升的注射器推注液体或溶解血栓，请勿使用压力超过,50 psi,的高压注射器或注射泵。,27,PICC日常使用与维护注意评估病人：观察穿刺点有无发红、肿胀,造血干细胞移植,造血干细胞移植是指对患